陳 建, 金 霞, 陳 曉, 顏朝暉,張衛(wèi)兵, 李 萍, 劉英棣

(武警江蘇省總隊醫(yī)院, 1. 超聲科; 2. 肝膽外科, 江蘇 揚州, 225003;3. 海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院 超聲科, 上海, 200003)

原發(fā)性肝癌(HCC)嚴重危害人類健康, 而大多數(shù)HCC患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，僅10%～20%的患者適宜采用傳統(tǒng)的根治性外科手術。以經(jīng)皮微波消融術(PMA)以及射頻消融術為代表的物理消融法正在改變HCC根治性治療的現(xiàn)狀，對于直徑3 cm以內(nèi)的病灶，上述熱消融法的遠期療效與傳統(tǒng)的外科切除術一致[1-3], 對中、大病灶的消融治療也取得了顯著的進展[4-8]。但特殊部位的HCC，如毗鄰胃腸、膽囊、膈肌等肝外器官以及第一肝門、膽管、血管等肝內(nèi)重要結構，在消融過程中仍存在熱損傷的風險，可以引起較為嚴重的并發(fā)癥，如腸穿孔、膽道狹窄、膽漏、膈肌穿孔、出血等，甚至危及生命[9-12]。作者采用人工腹水輔助超聲引導下微波消融治療肝膈面和臟面的腫瘤并進行對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。納入標準: ① HCC診斷符合2011年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》; ② 肝功能Child-Pugh評級A、B，腎功能正常; ③ HCC數(shù)2個以內(nèi)，直徑5 cm以內(nèi); ④ 所有病例只包含毗鄰膈肌及臟面的HCC; ⑤ HCC與膈肌以及肝臟臟面包膜的距離在5 mm以內(nèi); ⑥ 無門靜脈、肝靜脈、肝內(nèi)膽管及遠處轉(zhuǎn)移。排除標準: ① 嚴重凝血功能障礙，血小板<50×109/L, 凝血酶原時間>25 s, 凝血酶原活動度<40%, 其中任意一項異常未糾正到以上水平; ②癌性腹水或低蛋白血癥性腹水; ③ 第一肝門區(qū)HCC明確與1、2級肝管緊密相鄰者; ④ 多器官功能衰竭患者。

將2010年6月—2014年10月本院收治的膈面及臟面HCC患者139例(158個結節(jié))指定為A組，均在經(jīng)皮微波消融治療前實施人工腹水，其中膈面HCC患者83例(88個結節(jié))，男66例，年齡33～78歲，女17例，`年齡26～79歲，平均腫瘤直徑4.1 cm; 臟面HCC患者67例(70個結節(jié))，男54例，年齡32～81歲，女13例，年齡38～74歲，平均腫瘤直徑3.9 cm。A組139例患者中, 120例患有1個HCC，其中位于膈面者67個結節(jié)，位于臟面者53個結節(jié); 其余19例患有2個HCC, 11例患者臟面、膈面分別1個結節(jié)，其余8例中, 5例膈面2個結節(jié), 3例臟面2個結節(jié)。由此計算，位于膈面者83例共88個HCC, 位于臟面者67例共70個HCC。

將2007年3月—2010年5月對臨近膈肌及胃腸道進行經(jīng)皮微波消融治療的108例HCC患者(121個結節(jié))指定為B組，治療前未實施人工腹水，其中膈面HCC患者64例(67個結節(jié))，男44例，年齡31～76歲，女18例，年齡26～79歲，平均腫瘤直徑3.5 cm; 臟面HCC患者52例(54個結節(jié))，男39例，年齡32～74歲，女13例，年齡36～77歲，平均腫瘤直徑3.3 cm。B組108例患者中，95例患有1個結節(jié)，其中膈面者53例，臟面者42例; 13例患有2個結節(jié)，其中8例膈面、臟面分別1個結節(jié)，其余5例中，3例膈面2個結節(jié)，2例臟面2個結節(jié)。由此計算，位于膈面者64例共67個結節(jié)，位于臟面者52例共54個結節(jié)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器: 采用Philips-IU22或百勝mylab30彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHz, 用于引導穿刺布針以及術中動態(tài)監(jiān)測。采用維京九洲MTC-3C型微波消融治療儀。全身麻醉機。

1.2.2 術前準備: ① 常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、肝炎標志物、甲胎蛋白(AFP)、胸片、心電圖; ② 超聲、增強CT影像學檢查，明確腫瘤的大小、部位、數(shù)目等情況，制定治療方案; ③ 術前禁食、禁水8 h; ④ 腫瘤位于臨近臟面的患者，術前1 d導瀉，當日常規(guī)灌腸。

1.2.3 麻醉方式: ① 預計手術時間小于1 h，靜脈全身麻醉(異丙酚+芬太尼); ② 預計手術時間大于1 h, 靜吸復合全身麻醉。

1.3 人工腹水的方法

1.3.1 穿刺點選擇: 右肝HCC的穿刺點選在右上腹部，穿刺路徑指向肝腎隱窩。左葉HCC的穿刺點選在上腹部，穿刺路徑指向肝胃間隙。穿刺路徑回避腸管結構，彩色多普勒血流圖(CDFI)檢測無血流信號; 穿刺針突破壁層腹膜，置入導絲，沿導絲置入豬尾引流管(有側孔)，導入40 ℃生理鹽水。

1.3.2 體位: ① 平臥位; ② 頭低足高位: 必要時，與水平面夾角15～20°, 有利于液體在肝周圍積聚。③ 左側臥位: 20～30°, 穿刺點在腋中線以后，便于穿刺布針之操作。左外葉HCC, 如常規(guī)體位液體分布不滿意，可以采取左側臥位45～90°, 增加左葉周圍的液體分布。④ 水量控制: 在HCC局部液體足夠的前提下，盡量減少腹水量，在1 000～2 500 mL。

1.3.3 超聲引導下PMA: ① 人工腹水成功后，確定穿刺路徑，并將微波消融針植入腫瘤內(nèi)部目標區(qū)。②微波消融治療。腫瘤直徑2.5 cm以內(nèi)行單針單點消融。HCC直徑2.5 cm以上，采取兩點或多點消融累積，完成對瘤體的消融覆蓋，消融區(qū)邊緣超過HCC邊緣0.5 cm左右(空間允許的前提下)。HCC直徑2.5～4.0 cm采用雙針雙點。4.0～5.0 cm采用雙針或三針同時多點融合消融。消融前先行布入2～3根消融針，可減少消融治療產(chǎn)生的氣體強回聲干擾導致的再布針風險。毗鄰的膈肌、胃腸道、膽囊以及肝門等重要結構，先從小功率開始，漸次增加功率。超聲密切監(jiān)視，若消融區(qū)氣體強回聲擴展快，與重要結構距離達到5.0 mm時，應停止消融后觀察，等待片刻后降低功率，重新嘗試消融。微波消融治療儀輸出功率50～80 W，時間10～12 min。超聲全程監(jiān)視消融范圍，如有殘留區(qū)，追加消融。消融結束后，邊退針、邊消融針道(功率70 W)，使針道呈強回聲帶，預防針道出血。確定腹腔引流管通暢后，接引流袋。

1.4 療效評價

術前以及術后1個月常規(guī)CT增強掃描及彩超。① CT有無異常增強區(qū)域，提示殘留; ② 消融區(qū)域是否覆蓋原HCC空間，若有錯位則認為有殘留; ③ 彩超: 瘤區(qū)內(nèi)部存在血流信號則視為消融不完全。其后1年內(nèi)每3個月復查1次增強CT與彩超。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

A組與B組膈面、臟面HCC患者的性別、年齡、瘤體大小等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在微波消融治療前，對145例HCC患者進行了超聲引導下人工腹水術, 139例獲得成功，成功率為95.8%。6例失敗患者中, 4例發(fā)生在肝癌切除術后，肝臟周圍間隙粘連; 2例發(fā)生在膽囊切除術后，肝臟臟面粘連。超聲引導下人工腹水輔助治療HCC個例情況見圖1、2、3。

A組中, 83例膈面HCC(88個結節(jié))患者的一次性完全消融率為93.2%(82/88), 67例臟面HCC(70個結節(jié))患者的一次性完全消融率為94.3%(66/70); B組中, 64例膈面HCC(67個結節(jié))患者的一次性完全消融率為76.1%(51/67), 52例臟面HCC(56個結節(jié))患者的一次性完全消融率為72.2%(39/54)。2組組內(nèi)膈面與臟面HCC患者的一次性完全消融率比較，差異無統(tǒng)計學意義(93.2% vs. 94.3%, 76.1% vs. 72.2%,P>0.05)。2組組間膈面、臟面HCC患者完全消融率比較，差異有統(tǒng)計學意義(93.2% vs. 76.1%, 94.3% vs. 72.2%,P<0.01)。

A組中膈面HCC患者發(fā)生反應性胸水0例, B組中膈面HCC患者發(fā)生反應性胸水26例, 2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組中臟面HCC患者發(fā)生腸穿孔0例, B組中臟面HCC患者發(fā)生腸穿孔2例(小腸穿孔1例，結腸穿孔1例), 2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組發(fā)生腹腔活動性出血3例, B組為1例, 2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。積極處理后，未發(fā)生失血性休克。

位于膈下的腫瘤，消融針穿刺往往需要通過膈肌。人工腹水后，在壓差的作用下，腹水通過膈肌穿刺孔進入右側胸腔，造成“交通性胸水”。本研究中交通性胸水的發(fā)生率較高，達20.5%(17/83), 但均未引起術中呼吸困難、血氧飽和度下降。

A: 膈下HCC小結節(jié)，受肺臟氣體掩蓋超聲不顯示，人工腹水分隔了膈肌與肝臟，同時使得該結節(jié)顯示清晰;

3 討 論

在《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017版)》中，PMA已經(jīng)成為與外科切除術并列的一線治療手段，同時二者具有明顯的互補性。與外科切除術相比，PMA適應證更寬廣，對非外科手術適應證以及手術后復發(fā)者，甚至巨塊型肝癌患者，同樣可以發(fā)揮根治或有效減瘤的作用，有效地緩解臨床癥狀，改善預后[4-8]。超聲引導下PMA是一種安全的微創(chuàng)治療技術，但文獻[9-14]報告也提及多種較為嚴重的并發(fā)癥，值得重視。相關文獻[15-20]對人工腹水及人工胸水在提升PMA治療安全中的價值給予了肯定評價。與文獻中普遍采用的單組觀察不同，本研究采用分組對比觀察，發(fā)現(xiàn)采用人工腹水干預膈面和臟面HCC微波消融治療過程后，可明顯降低PMA術后并發(fā)癥，還能顯著提高對瘤體的一次性完全消融率。

A: HCC位于右后葉臟面，肝下間隙人工腹水，使胃腸道遠離肝臟臟面，避免胃腸道穿孔;B: 消融過程中，強回聲區(qū)為微波消融區(qū)域

圖3超聲引導下人工腹水輔助治療HCC個例情況

3.1 人工腹水的優(yōu)勢

HCC所在部位與肝臟重要結構及鄰近臟器的解剖位置關系是影響治療安全性的關鍵因素之一。人工腹水存在于HCC結節(jié)與膈肌、胃腸道、腎、心臟等毗鄰器官之間，增加了安全距離，有效阻隔消融區(qū)熱量直接波及相關器官而造成的燒傷[17-18]。

3.1.1 預防反應性胸水: B組由于未采用人工腹水，膈下HCC微波消融后，盡管未發(fā)生膈肌穿孔，但反應性胸水發(fā)生率較高，達40.6%(26/64), 說明膈肌熱損傷較為常見。胸水較多時，輔以置管引流，消失時間較長(10～65 d)。A組行人工腹水則有效避免了反應性胸水的發(fā)生。

3.1.2 預防腸穿孔: B組未采用人工腹水, PMA臟面54個HCC結節(jié)(52例)后，出現(xiàn)腸穿孔2例，發(fā)生率占臟面腫瘤消融的3.8%(2/52), 其中橫結腸穿孔1例，行外科手術后獲得治愈; 十二指腸穿孔1例，并發(fā)腹膜炎，導致死亡。A組67個臟面HCC結節(jié)(64例)，無1例發(fā)生腸穿孔，說明在不實施人工腹水干預下，超聲引導下PMA已經(jīng)是較為安全的方法，但由于腸穿孔的嚴重危害性，加之手術者的技術狀況存在差異，采用人工腹水無疑是十分必要的一個環(huán)節(jié)。

3.1.3 預防額外肝損傷: 在無人工腹水干預的情況下，對于膈面淺表的HCC小結節(jié)(如1.5 cm左右)，為了避免后向微波熱能燙傷胸壁與膈肌，并確保微波消融區(qū)橫徑達到2.5 cm左右，微波針前段有必要穿刺進入肝臟3.5～4.0 cm, 超越上述HCC后緣2.0～2.5 cm, 勢必對肝臟造成額外的損傷。相反，人工腹水干預后，微波針只需要穿刺進入肝臟1.5～2.0 cm, 后向的熱能被水吸收，不會燒傷胸壁，避免了PMA對HCC周圍肝組織的額外損傷。同時，熱量更集中于瘤體內(nèi)，有利于盡快消融?？梢?，人工腹水是預防膈肌、腸道熱損傷和避免肝組織額外損傷的必要安全措施。

3.2 人工腹水可提高一次性完全消融率

① 充分消融: 由于人工腹水提高了手術安全性，術者不僅在穿刺、布點、消融過程中更有信心與把握，也更充分與合理[19]。而且，與毗鄰器官安全距離增加后，采用相對較高的微波功率以及較長的消融時間成為可能，瘤體獲得更加充分的消融，一次性完全消融率顯著高于對照組(P<0.05), 這無疑有利于提高療效、改善預后。② 改善瘤體顯示質(zhì)量: 部分右側膈頂部HCC, 術前CT、MR顯示，但受到肺臟氣體阻擋，超聲不能滿意顯示全貌或完全不顯示，而在人工腹水形成后病灶得以顯示。A組中術前超聲未顯示或部分顯示的HCC 13例，人工腹水后，所有腫瘤清晰顯示。可見，這對改善超聲圖像質(zhì)量，進而指導精確合理布針，并動態(tài)監(jiān)視消融過程均非常有利，有利于減少局部腫瘤殘留。此外，人工腹水還有助于發(fā)現(xiàn)臟面腫瘤與腸道的粘連與侵犯。在這種情況下，極易造成腸道損傷，熱消融區(qū)域必須遠離臟面與腸道粘連處。作者視不同情況，或放棄消融，或在確保安全的情況下采取有限的消融。有術者對未充分消融部分結合無水乙醇注射局部，取得良好效果[12]。

3.3 人工腹水的不足

3.3.1 交通性胸水: 交通性胸水是人工腹水通過膈肌的微波消融針穿刺孔由腹腔進入胸腔所致形成。有別于消融后出現(xiàn)的反應性胸水，交通性胸水在治療過程中即出現(xiàn)，超聲監(jiān)測易于發(fā)現(xiàn)，胸水較多可造成部分肺不張。A組交通性胸水發(fā)生率為20.5%(17/83)。雖然未出現(xiàn)術中呼吸困難、血氧飽和度下降的情況，但對伴有慢性肺功能不全的患者，有必要進行肺功能的術前評價，并積極預防交通性胸水導致急性肺功能不全的潛在風險。

預防交通性胸水的要點: ① 管控腹水量，選擇穿刺點。術者密切注視腫瘤局部腹腔間隙的腹水情況，一旦形成滿意的液體隔離帶，即停止注入。過多腹水會顯著增加腹壓，加重交通性胸水。頭低足高位也是交通性胸水的促進因素。此外，在膈肌穿刺點水平最好無腹水。② 如需消融2個或以上的HCC, 應優(yōu)先消融無需人工腹水輔助的HCC, 最后消融膈下HCC, 以便縮短形成交通性胸水的時間。③ 術畢，盡快引流人工腹水，減少交通性胸水量。④ 如已形成大量繼發(fā)性胸水，尤其是影響到呼吸功能，應及時置管，引流胸水。鑒于此，對于存在癌性腹水的患者，應避免經(jīng)膈肌穿刺，以免造成癌性腹水逆流胸腔，導致種植性轉(zhuǎn)移的不良后果。如確有必要進行穿刺膈肌的微波消融治療，理應在引流腹水后進行。

3.3.2 加重術后出血的傾向: 在中國, 80%HCC存在不同程度的肝硬化，伴有出血傾向。本研究中，盡管同樣進行充分地針道消融預防術后出血，人工腹水后針道活動性出血發(fā)生率較無人工腹水者為高，雖然2組間無顯著差異，但提示人工腹水有增加出血的傾向，相關文獻[21-22]中有類似描述。作者認為在人工腹水狀態(tài)下，針道消融未完全止血時，創(chuàng)面浸泡在水中，影響局部凝血過程，是導致活動性失血的關鍵因素之一。預防、處理術后出血方面，應注意以下幾點: ① 對有明顯出血傾向患者，術前應常規(guī)輸注血漿以及血小板，改善凝血功能。② 術中間斷性抽吸腹水，觀看顏色，判斷是否有明顯的活動性出血。③ 如果腹水顏色快速加深，應即刻引流腹水。如引流管不通暢，立即重置引流管于肝腎隱窩的液性區(qū)內(nèi)，以便快速引流腹水。④ 消融結束，針道消融要充分。⑤ 術后采取半臥位，以減少肝周的積液，使腹水積聚于盆腔。⑥ 密切監(jiān)護生命體征，進行抗凝治療，積極預防、治療失血性休克。

總之，人工腹水能有效減少PMA治療HCC術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高一次性完全消融率，增強療效。