趙小萍，黃光琴，周彩華

（杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

評判性思維（Critical thinking）也可譯為批判性思維，是指個(gè)體運(yùn)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)，對出現(xiàn)的問題和解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分和推理，最終做出合理的判斷和決策[1]。使用評判性思維能幫助護(hù)理人員在面臨復(fù)雜的工作時(shí)進(jìn)行正確的分析以及作出合理的推理和判斷。20世紀(jì)80年代，英國、美國、加拿大等國家已經(jīng)把培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力作為高等教育的目標(biāo)之一[2]。因此，在護(hù)理教育中如何培養(yǎng)出具有良好評判性思維能力的學(xué)生，是高校教師在教學(xué)中值得探討的問題。我們在《內(nèi)科護(hù)理》部分章節(jié)實(shí)施以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（Teambased Learning， TBL），以培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2012級三年制護(hù)理普高4個(gè)班共114名學(xué)生，其中女生110人，男生4人。

1.2 方法

1.2.1 確定TBL教學(xué)章節(jié)

學(xué)期初，內(nèi)科護(hù)理教研組共同商討并最終選取慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理、心臟瓣膜病病人的護(hù)理、上消化道大量出血病人的護(hù)理等章節(jié)作為TBL教學(xué)內(nèi)容，并將TBL章節(jié)的授課時(shí)間放在每一個(gè)系統(tǒng)末，以確保學(xué)生有能力進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和案例分析。

1.2.2 案例設(shè)計(jì)

針對每個(gè)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)5個(gè)案例，并設(shè)置與之相關(guān)的問題。以“上消化道大量出血病人的護(hù)理”為例，消化系統(tǒng)中消化性潰瘍、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂、急性胃炎等都會引起上消化道出血，因此會設(shè)計(jì)由不同疾病引起的出血案例，由于出血原因不同，處理方法也不同，因此可設(shè)置問題：“該患者的可能醫(yī)療診斷是什么？”“其出血的原因是什么？”“患者應(yīng)采取何種止血措施？”“患者目前存在哪些護(hù)理問題？”“根據(jù)護(hù)理問題寫出主要的護(hù)理措施”等。

1.2.3 具體教學(xué)實(shí)施[3]

根據(jù)護(hù)生的特點(diǎn)、內(nèi)科護(hù)理大綱以及教學(xué)內(nèi)容精心設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)，主要分為3步：

（1）組建小組：以班級為單位進(jìn)行分組，每班組成5個(gè)小組，每組5～6人，同時(shí)選出一個(gè)組長，負(fù)責(zé)組織組內(nèi)成員的合作學(xué)習(xí)和最后的考評工作。

（2）課前預(yù)習(xí)：教師明確教學(xué)目的和要求，并提早一周將相關(guān)資料和案例發(fā)給學(xué)生。學(xué)生進(jìn)行自學(xué)，并以小組的形式對案例進(jìn)行討論，對遇到的疑問和建議進(jìn)行總結(jié)。

（3）課堂教學(xué)：每次120分鐘，分為4步：①個(gè)人測驗(yàn)，題目為10道單選題，時(shí)間約15分鐘，主要為基本概念及重點(diǎn)問題，目的在于考察學(xué)生的預(yù)習(xí)效果。②小組測驗(yàn)，題目以病例分析為主，共約25分鐘，小組成員間可以進(jìn)行討論，但不能翻閱資料，最后確定答案。③案例討論，時(shí)間約50分鐘，案例在一周前已經(jīng)布置給學(xué)生，課堂上每組隨機(jī)抽取5個(gè)病例中的一個(gè)，每個(gè)小組選擇代表匯報(bào)，其他小組可以提出不同的意見并說服對方。通過討論、辯論和教師的啟發(fā)共同尋找問題的答案。④教師分析、總結(jié)，約30分鐘，教師針對討論過程中沒有明確結(jié)論或有分歧的問題給予分析，并對重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行簡要梳理。

1.2.4 教學(xué)效果評價(jià)

TBL教學(xué)的評價(jià)由4部分組成，即小組測驗(yàn)成績（30%）、個(gè)人測驗(yàn)成績（20%）、個(gè)人對團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)（20%）、團(tuán)隊(duì)課堂表現(xiàn)（30%）四部分。每一部分都有評分標(biāo)準(zhǔn)，所有成績當(dāng)堂打出。

在教學(xué)改革前后分別對學(xué)生進(jìn)行了由香港理工大學(xué)彭美慈[4]等人翻譯和修訂的中文評判性思維量表（CTDI-CV）測評。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度七個(gè)維度，每個(gè)維度包含10個(gè)條目，共計(jì)70個(gè)條目。每個(gè)維度分值為10分～60分，其中得分10分～30分表明沒有相應(yīng)的評判性思維能力；31分～40分表示中等水平；41分～50分表示相應(yīng)維度的正性傾向；＞50分代表正性傾向強(qiáng)。CTDI-CV總分為70分～420分，＜210分表明負(fù)性評判性思維能力；210分～280分之間代表評判性思維能力中等；281分～350分代表正性評判性思維能力；＞350分表明評判性思維能力強(qiáng)。該量表具有良好的信效度，在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用。每次發(fā)放問卷114份，回收114份，有效問卷114份，回收率和有效率均為100%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)都輸入Excel，建立數(shù)據(jù)庫，并經(jīng)SPSS17.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析，以班級為單位采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

TBL教學(xué)前后護(hù)生評判性思維能力的改變見附表。

3 討 論

從附表可知，在教學(xué)改革之前，護(hù)生的評判性思維能力總分為（269.88±4.81）分，比李德芳等[5]對高職護(hù)生的研究結(jié)果（274.30±36.30）分低，但是比黃金銀等[6]的研究結(jié)果（242.68±21.29）分要高，均但處于中等水平。得分大于40分的維度有求知欲和分析能力，說明護(hù)生有評判性思維這些方面的正性傾向。教學(xué)改革后，護(hù)生在評判性思維能力總分（279.45±8.10）分上有所提高，與教改之前相比具有顯著性差異，但仍處于中等水平。在求知欲、開放思想、認(rèn)知成熟度這三個(gè)維度上都有明顯提高，與教改前相比具有顯著性差異（P＜0.05）。說明TBL教學(xué)改革有助于學(xué)生評判性思維能力的提高。

附表 教改前后護(hù)生評判性思維能力的比較（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

TBL是2002年美國教育學(xué)家Michaelsen在PBL的基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新的新型教學(xué)模式，在歐美等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)院校中廣泛應(yīng)用并得到普遍認(rèn)可[7-8]。近幾年國內(nèi)許多學(xué)者也積極嘗試將該法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和專業(yè)課程并取得了較好的教學(xué)效果[9-10]。何夏陽[11]提到，TBL教學(xué)通過課前自學(xué)、小組溝通討論、課堂測驗(yàn)、案例分析、教師分析總結(jié)等環(huán)節(jié)，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自學(xué)能力，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作，并有效提高了學(xué)生的評判性思維能力和解決問題的能力；黃金銀[6]等也提到由教師組織、學(xué)生主導(dǎo)的討論會能充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，對護(hù)士評判性思維的發(fā)展有積極作用，與本研究的結(jié)果一致。

內(nèi)科護(hù)理是一門重要的臨床課程，該課程不僅要求學(xué)生掌握其基本知識，更注重其分析和解決問題能力的培養(yǎng)。在TBL教學(xué)的具體實(shí)踐中，教師在案例的設(shè)計(jì)上以之前學(xué)過的疾病作為鋪墊，再引出新知識，讓學(xué)生開放思想，從多角度、多層面去思考問題。學(xué)生需要提前預(yù)習(xí)課堂內(nèi)容，為保證預(yù)習(xí)效果，我們通過課堂個(gè)人測驗(yàn)和小組測驗(yàn)來促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)責(zé)任心。對于老師給定的五個(gè)案例，學(xué)生們會事先進(jìn)行分析，主動查閱相關(guān)學(xué)習(xí)資料進(jìn)行推理并和小組的其他成員交換意見，小組間的討論辯論可使眾人的觀點(diǎn)和智慧碰撞而產(chǎn)生火花，學(xué)生可從中相互學(xué)習(xí)。這個(gè)學(xué)習(xí)的過程與評判性思維認(rèn)知的過程：質(zhì)疑-分析-推理-評價(jià)-創(chuàng)新相似。學(xué)生最終在主動學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)和互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)中提高評判性思維能力。

但我們同時(shí)也看到，在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心這四個(gè)維度上，護(hù)生在教改前后的得分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明影響學(xué)生的評判性思維的因素還有非常多，比如有調(diào)查提到[12]，教師的行為對護(hù)生評判性思維能力的提高影響非常大， 相同的內(nèi)容由不同教師講授時(shí)， 對學(xué)生評判性思維的影響有差異。黃金銀[6]等也提到喜歡結(jié)交朋友、擔(dān)任學(xué)生干部時(shí)間與護(hù)生的評判性思維能力相關(guān)，說明護(hù)生評判性思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)長期以及多方共同協(xié)作的過程。因此，作為一名教師，首先要提高自身的教學(xué)水平，具質(zhì)疑的精神，多采用以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，比如TBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法、角色扮演法等，鼓勵(lì)學(xué)生提出不同的意見，開放思想，激發(fā)學(xué)生的求知欲，讓學(xué)生學(xué)會充分利用各種教學(xué)資源；在生活中，可以和學(xué)生做好朋友，多和學(xué)生聊聊專業(yè)相關(guān)問題以利于開闊學(xué)生的視野，提高學(xué)生對事情的認(rèn)知成熟度，最終有效提高評判性思維能力。