曾詔群 梁曉媚 梁子喬 聶淑珍

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院整形激光美容科，廣東肇慶 526040

急診外傷中，因面部暴露在外，所以頜面部外傷占比例較高[1]。外傷的類型可以分為銳器傷、鈍器傷、摔傷及咬傷。因其部位與結構較特殊，且損傷部位會影響頜面部生理功能及面部美觀，導致臨床治療存在較大的難度。再加上目前多數(shù)患者對頜面部外傷處理要求都比較高，這就要求我們整形外科醫(yī)師有較嫻熟的整形美容技術。如果患者的傷口處理不當，就會使患者的面部留下明顯的瘢痕或者某些器官移位等不良影響[2]。目前急診修復頜面部外傷的目的是修整頜面部畸形，恢復頜面部正常生理功能，盡量保持創(chuàng)傷前面貌，減少對患者生活與工作的影響，過程中應在確保患者呼吸順暢的前提下，以先重后輕的原則，盡快進行軟組織創(chuàng)傷與骨折的處理，同時加強對患者的生命體征的監(jiān)測，以確保綜合治療的療效。我科自2009年9月～2018年3月共收治頜面部外傷患者48例，全部進行精細的美容整形外科縫合技術修復，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2018年3月，我們收治的頜面部外傷患者48例，其中男20例，女28例。年齡4個月～56歲，車禍傷12例（25%），鈍器傷23例（47.9%），摔傷 10例（20.8%），其他 3例（6.2%）。其中面部受傷的部位主要集中于額部、眉部、鼻部、眼周、唇部、頰部及下頜等主要部位。隨機將患者分為對照組與觀察組，每組均為24例，比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組應用普通縫合技術。觀察組應用整形外科縫合技術，具體處理方法如下。（1）術前準備：患者情況評估，進行常規(guī)檢查如：血壓、心律等。首先，仔細觀察患者傷口情況，是否有頭暈、頭痛或者身體其他基礎疾病。如果有出血較多并伴有休克癥狀的患者應及時補液治療，如出血較多應先及時輸血治療[3]。確定患者生命體征平穩(wěn)后開始進行面部修復治療。（2）麻醉：術前成人一般采用2%利多卡因加適量鹽酸腎上腺素行局部浸潤麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉，兒童需要較長時間進行精細創(chuàng)傷修復的嚴重創(chuàng)傷者一般采用全身麻醉，老年人麻醉劑量酌情減半[4]。（3）清創(chuàng)：麻醉滿意后，以碘伏消毒傷口周圍，0.9%氯化鈉注射液反復沖洗傷口，仔細探查傷口及創(chuàng)面內(nèi)的失活組織、碎片及血凝塊，清除傷口內(nèi)的異物，如：玻璃、泥沙、筆芯等[5]。在傷口周圍鋪無菌單，防止感染。如果傷口伴有出血，先結扎或者電凝止血。盡量保留重要的神經(jīng)、血管及連體組織的碎片。根據(jù)傷口情況酌情修剪，不規(guī)則傷口在1mm范圍內(nèi)精細修整，盡量保留皮膚組織減少張力，形成新鮮創(chuàng)面，減少瘢痕的形成。清洗傷口時間盡量爭取在8h之內(nèi)，保證外傷軟組織功能可以盡早恢復[6]。（4）單純無張力損傷修復：清創(chuàng)后，對于沒有張力的傷口，采用分層縫合的方式閉合死腔，嚴格對位，及時修復好斷裂的韌帶、肌肉組織、皮下脂肪等，最后用7-0可吸收美容縫合線間斷縫合皮膚組織[7]。較深的傷口，清創(chuàng)后用掛齒刮出新鮮傷口。必要時，放置引流條，引流量減少后，拔除引流條。（5）張力性損傷修復：對于面部損傷缺口較大的患者，首先采用鄰近皮瓣移位或帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復，精細縫合后對傷口進行打包加壓包扎。對面部缺口比較大的患者，可以采用耳后、下頜、上臂、腹部、大腿內(nèi)側等游離皮瓣或皮片移植。移植注意皮瓣或皮片的血供，盡量爭取一期修復創(chuàng)面，閉合傷口。對于嚴重創(chuàng)面缺損者，可以考慮一期復合組織帶蒂植皮，二期斷蒂手術治療[8]。最后進行傷口打包加壓包扎。（6）術后護理：術后傷口采用重組牛堿性成纖維生長因子外用溶液促表皮修復，涂薄層紅霉素軟膏；包扎、固定，隔日換藥[9]。換藥后傷口無特殊可暴露，傷口采用美容蛋白線,可無須拆線，可減少針角反應[9]。術后一周后可配合醫(yī)用瘢痕貼減輕瘢痕增生形成。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的術后24h疼痛指數(shù)、出血指數(shù)、瘢痕長度、水腫天數(shù)、恢復時間以及切口感染率、傷口裂開率、瘢痕增生率以及患者滿意度，其中患者滿意度采取問卷調(diào)查的方式獲得，問卷調(diào)查表信效度檢驗值為0.89，滿分100分，＞90分視為滿意，70～90分視為一般，＜70分視為不滿意，患者滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指標比較

觀察組的術后24h疼痛指數(shù)、出血指數(shù)、瘢痕長度、水腫天數(shù)、恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者的臨床指標比較（±s）

組別 n 術后24h疼痛指數(shù) 出血指數(shù) 瘢痕長度 水腫天數(shù) 恢復時間觀察組 24 1.21±0.35 2.89±0.65 1.37±0.15 3.25±0.56 5.62±1.13對照組 24 3.65±0.91 6.13±1.16 4.52±0.44 7.81±1.06 7.59±1.57 t 3.653 4.176 4.802 7.115 5.022 P 0.014 0.035 0.041 0.013 0.017

2.2 兩組患者的并發(fā)癥與患者滿意度比較

觀察組的切口感染率、傷口裂開率、瘢痕增生率均低于對照組，且患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥與患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)代生活中，因頜面部暴露在外，常因各種原因引起外傷形成。目前我國的醫(yī)療系統(tǒng)中，常常是以救治生命安全，單純僅僅是處理好傷口。對頜面部外傷修復后的瘢痕考慮欠佳，頜面部器官的畸形及瘢痕對患者術后的生活、社交帶來較多不良影響，嚴重影響患者的心理健康，降低生活質(zhì)量。不恰當?shù)蘑衿谔幚恚€會對Ⅱ期的手術修復帶來較大的影響，會使得本來簡單的手術復雜化，增加治療時間的同時也會加重患者的經(jīng)濟和精神負擔。造成這種情況的有以下原因：（1）急診外科的醫(yī)生常常只重視搶救生命及傷口處理，對術后留下的瘢痕甚至面部器官畸形考慮欠佳。（2）面部縫合時采用粗針粗線，術后針角反應明顯?？p合時沒有按照整形美容外科原則，順皮紋方向減少張力。分層縫合不精細，導致表皮張力過大，術后瘢痕明顯[11]。瘢痕攣縮還可能導致面部器官的畸形。（3）術后護理欠佳，沒有有效預防瘢痕攣縮和增生的辦法。急診縫合不僅僅是要閉合創(chuàng)面，還需要考慮術后疼痛、出血指數(shù)、瘢痕長度以及并發(fā)癥等對患者的影響，同時需要Ⅱ期手術修復的，還應積極為其創(chuàng)造有利的條件[12]。

口腔頜面部的修復，首先是以搶救生命為先[13]。因整形美容外科縫合技術要求耗時長，操作精細，所以必須確保患者各項生命體征穩(wěn)定的前提下才能進行。在患者生命體征不穩(wěn)定或者病情不確定的情況下，先對頜面部的傷口進行消毒，沖洗后包扎，待病情穩(wěn)定后再進行面部缺損的修復。原則上，創(chuàng)面的修復需要在8～12h內(nèi)進行[14]。清創(chuàng)縫合是外科醫(yī)生的基本技能。對于頜面部外傷，首先需要徹底清除血塊和異物。用苯扎溴銨溶液、0.9%氯化鈉溶液反復徹底沖洗傷口，去除異物；用75%酒精消毒[15]。對于壞死的組織需要適當修剪，盡量保留面部正常的皮膚組織[16]。修剪時，要注意保護面部的神經(jīng)、血管。對于有活力的組織如：零星的皮瓣或者皮片盡量予以保留。原則上，盡量在傷后8h內(nèi)完成清創(chuàng)縫合，對于24h后修復者，可以采用慶大霉素連續(xù)濕敷創(chuàng)面，制造新鮮創(chuàng)面以保持濕潤狀態(tài)[17]。

整形外科縫合技術需注意以下幾點：（1）縫合時按照皮紋方向縫合。（2）采用精細減張分層縫合技術減少表皮張力。（3）面積缺損較大時，采用皮瓣或皮片移植，選擇的供皮區(qū)應考慮就近原則[18]。盡所能保留每一塊可以保留的組織。（4）表皮縫合采用6-0，7-0美容蛋白線縫合，針距＜2mm，可以減少后期的針角反應[19]。術后傷口加壓包扎，可以減少皮下積血的形成，減少組織的水腫。予以重組牛堿性成纖維生長因子外用溶液促傷口愈合，術后1周始可以采用醫(yī)用瘢痕貼抑制瘢痕的增生。

本組24例頜面部外傷患者，經(jīng)整形外科縫合技術處理，術后均Ⅰ期愈合，隨訪發(fā)現(xiàn)絕大部分患者創(chuàng)面愈合后瘢痕不明顯，無明顯瘢痕增生，達到滿意的美容效果。對比普通縫合技術的應用效果，結果顯示，觀察組患者的術后24h疼痛指數(shù)、出血指數(shù)、瘢痕長度、水腫天數(shù)、恢復時間、切口感染率、傷口裂開率、疤痕增生率以及患者滿意度均明顯優(yōu)于對照組，分析原因，主要在于整形外科縫合技術的操作精細，切口較小，因此可降低切口感染率與裂開率，縫合時按照整形美容外科原則，順皮紋方向減少了張力，因此術后疼痛較為輕微，出血量較少，且瘢痕較小，因此能夠獲得較為理想的美容效果。由此說明，整形外科縫合技術在頜面部急診外傷修復中的應用效果顯著，能夠達到較好的治療效果，具有術后疼痛輕微、出血指數(shù)低、瘢痕短、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢。

綜上所述，整形外科縫合技術在修復頜面部急診外傷中的療效確切，患者滿意度高，值得推廣。