梁新晨 尹海斌 黃 鳴 王立江 朱 磊

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528244

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血主要因患者的腦血管長時(shí)間處于增高狀態(tài)，使得動脈硬化或者腦血管有淀粉樣病變出現(xiàn)，其為自發(fā)性腦血管疾病的一種，有高血壓的特性。在自發(fā)性腦出血性疾病當(dāng)中，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)病占比為80%左右，發(fā)病率高、致死率高以及致殘率高等均為該疾病的主要特征，在各種卒中性疾病中占據(jù)首位，是對人類身體健康、生活質(zhì)量及生命安全存在嚴(yán)重威脅的一種疾病。近年來，該疾病的臨床發(fā)病率伴隨著生活水平的提升逐漸提高[1]。目前臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的一線方法即為微創(chuàng)手術(shù)，但是如何將微創(chuàng)手術(shù)治療對患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷減小，同時(shí)絕大程度上提升疾病的臨床療效為神經(jīng)科醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題[2]。近幾年來，伴隨著醫(yī)療水平的提升，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中獲得廣泛的應(yīng)用且逐漸普及，該術(shù)式可以保證手術(shù)于直視的狀態(tài)下進(jìn)行，且可以將血腫快速清除[3]，其可減小手術(shù)對患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷，縮短手術(shù)耗時(shí)及患者術(shù)后康復(fù)的時(shí)間。本文主要比較為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者開展神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療的臨床療效，旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考，特選取在本院接受治療的患者進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院接受治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者中選取70例作為本研究中的觀察對象，上述患者均為本院2015年8月～2017年8月期間，以單雙號分組的方式將上述患者分為兩組，對照組和觀察組患者例數(shù)均為35例。對照組男18例，女17例；年齡35～75歲，平均（61.2±4.6）歲；GCS評分最低為8分，最高為12分，GCS評分平均值為（8.41±1.54）分。觀察組男20例，女15例；年齡36～77歲，平均（61.2±4.7）歲；GCS評分最低為8分，最高為13分，GCS評分平均值為（8.54±1.55）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦出血以基底節(jié)區(qū)為主要血腫部位；與全國腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符且存在高血壓病史的患者；出血量在30mL以上或者已經(jīng)有一側(cè)瞳孔散大表現(xiàn)的患者；無腦出血手術(shù)史或者后遺癥存在的患者；術(shù)前GCS評分在8分以上的患者；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間低于24h的患者；病歷資料完整的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：由于腦動脈瘤、腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形引發(fā)的出血或腦干出血的患者；有重要臟器嚴(yán)重疾病或者有嚴(yán)重糖尿病存在的患者；有重要器官功能不全的患者；術(shù)前有呼吸衰竭癥狀出現(xiàn)的患者。對上述兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

所有對照組患者均給予顯微手術(shù)治療，結(jié)合患者的出血量選擇手術(shù)入路，可選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或者改良翼點(diǎn)入路為患者開展手術(shù)治療，借助顯微鏡，在血腫最淺位置開展腦皮層造瘺或者實(shí)施經(jīng)外側(cè)裂直至血腫腔操作，將血腫位置暴露并且展開徹底的清除，將雙極電凝止血操作應(yīng)用于存在動脈型出血的患者中，使用止血材料或者明膠海綿應(yīng)用于滲血的患者中。在顯微鏡下對是否有活動性出血存在進(jìn)行觀察，并且叮囑麻醉醫(yī)生適當(dāng)將患者的血壓提升，對止血的效果進(jìn)行觀察，擴(kuò)大硬膜并且開展嚴(yán)密修補(bǔ)操作，根據(jù)手術(shù)過程中的具體情況開展骨瓣復(fù)位治療，將引流管留置于硬膜下，并且完成頭皮縫合操作。

觀察組給予患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，利用神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)為患者開展治療，將工作鏡視角調(diào)整為0°，其觀察鏡調(diào)整為30°。給予患者常規(guī)靜脈聯(lián)合局部麻醉并且取平臥位接受手術(shù)治療，將患者的頭部偏向健側(cè)并呈45°，結(jié)合CT檢查的結(jié)果，將顱骨鉆孔位置取于血腫量最多的CT層面以及血腫中心與顱骨內(nèi)板距離最近的位置，取直切口開展手術(shù)治療。隨后用骨孔鉆鉆一小骨孔，借銑刀銑下直徑為3.5cm左右的小骨瓣，將硬膜切開，對局部皮層腦組織開展雙極電凝操作。手術(shù)穿刺操作以組合式神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘開展，將手術(shù)的操作通道建立，手術(shù)醫(yī)生在內(nèi)鏡的輔助之下，于直視的狀態(tài)下將腦內(nèi)血清除，依據(jù)由深至淺的順序?qū)ρ[進(jìn)行清除，隨后逐漸向外撤出工作通道，周圍殘存血腫受腦組織搏動的影響逐漸被擠壓至操作通道遠(yuǎn)端位置，借助內(nèi)鏡對其進(jìn)行觀察，并且使用吸引器對殘存的血腫逐步清除，并且實(shí)施徹底止血操作，針對有動脈性出血情況存在的患者，可為其開展雙極電凝止血操作，若患者的滲血量較少，則使用明膠海綿對出血位置開展壓迫止血，同時(shí)可使用止血材料開展填塞止血治療。手術(shù)結(jié)束后將血腫腔外引流管留置好并且將神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘退出，復(fù)位固定好骨瓣并且將患者的頭皮縫合好。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并統(tǒng)計(jì)上述兩組高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷情況與手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)耗時(shí)、出血量、切口長度、骨窗直徑）?；杳郧闆r采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）進(jìn)行評估，分值為3～15分，得分越低則患者的昏迷程度越嚴(yán)重[4]。（2）記錄并分析兩組患者的血腫清除率、術(shù)后再出血率以及死亡率。（3）分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的昏迷情況和手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組和對照組患者的GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的手術(shù)耗時(shí)和出血量均明顯較對照組少，其切口長度和骨窗直徑均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷情況與手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷情況與手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n GCS評分（分） 手術(shù)耗時(shí)（h） 出血量（mL） 切口長度（cm） 骨窗直徑（cm）觀察組 35 10.45±0.96 1.06±0.37 44.93±10.36 2.64±0.69 1.17±0.25對照組 35 9.98±1.03 3.69±1.46 400.39±101.47 5.98±0.87 2.93±0.46 t 1.97 10.33 20.62 17.80 19.89 P 0.05 0.01 0.01 0.01 0.01

2.2 兩組患者的血腫清除率、術(shù)后再出血及死亡情況比較

發(fā)現(xiàn)兩組患者的血腫清除率以及術(shù)后再出血率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的血腫清除情況和術(shù)后再出血、死亡情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血為臨床中較為常見的一種腦血管疾病，該疾病的致殘率、致死率以及發(fā)病率均較高。因出血位置的腦組織受損，血腫占位效應(yīng)使得顱內(nèi)壓提升，且血腫分解將毒性物質(zhì)大量釋放，進(jìn)而誘發(fā)腦細(xì)胞損傷。為此，臨床針對存在手術(shù)指征的患者，通常為其開展積極有效的血腫清除治療，將腦血腫占位效應(yīng)減除，促進(jìn)腦組織缺血狀態(tài)的改善，進(jìn)而將腦組織受血腫毒性物質(zhì)的影響減小，對患者預(yù)后的改善有利[5-7]。

目前臨床中應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療措施即為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和顯微手術(shù)[8-10]，本次研究中，觀察組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)均顯著較對照組優(yōu)異，說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對患者機(jī)體所產(chǎn)生的損傷較小。

主要由于神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)野較大，無需通過放大的方式獲得視野，手術(shù)醫(yī)生在該術(shù)式之下可以對患者的顱內(nèi)深部結(jié)構(gòu)以及血腫的位置等進(jìn)行清楚的觀察，有利于血腫快速、有效的清除，且該術(shù)式可以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并且有利于迅速止血[11-13]。本次研究中，觀察組和對照組患者的GCS評分與血腫清除率比對，無明顯差距。神經(jīng)內(nèi)鏡治療與顯微手術(shù)治療的血腫清除率相當(dāng)，且患者經(jīng)治療以后意識狀態(tài)均獲得有效的糾正，但是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療對患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷更小[14-16]，手術(shù)過程中的出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，可以將手術(shù)治療的安全性提升，且有利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[17-18]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡治療的切口小，雖然其操作通道較為狹窄，但是具有寬大的手術(shù)視野，有利于手術(shù)醫(yī)生對患者顱內(nèi)深部的結(jié)構(gòu)體積血腫的位置等進(jìn)行清楚的觀察，對血腫進(jìn)行快速、徹底的清除，且可以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并迅速止血。獲得即刻徹底清除血腫的目的，將繼發(fā)性病理生理損害進(jìn)行有效阻斷。研究結(jié)果中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相對而言安全性較高，術(shù)后預(yù)后較好[19]。主要由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的直徑小，其可以減小手術(shù)對組織與細(xì)胞產(chǎn)生的擠壓，且術(shù)中可以對穿刺道的出血情況進(jìn)行觀察，進(jìn)而將硬膜外滲血反流至血腫腔當(dāng)中的發(fā)生率降低。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡治療具備手術(shù)耗時(shí)短、定位精準(zhǔn)、侵襲性小、出血量少等優(yōu)勢，且臨床療效可觀，有較好的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療應(yīng)用前景。