王天榮 黎志洲 黎華清

廣東省新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東新興 527400

慢性硬膜下血腫是指顱腦外傷或其他原因?qū)е碌挠材X膜、蛛網(wǎng)膜間血腫，具有包膜，這種血腫發(fā)病隱匿，約占所有顱內(nèi)血腫的10%左右，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高。偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏癱、精神異常等臨床表現(xiàn)。對(duì)于患有慢性硬膜下血腫的患者，臨床上一般采用開(kāi)顱血腫清除以及鉆孔引流等方法醫(yī)治有手術(shù)指征的患者[1]。相較于開(kāi)顱血腫清除醫(yī)治，鉆孔引流對(duì)患者的傷害險(xiǎn)低，且治愈有效率較高[2]。而鉆孔引流臨床又有單孔鉆顱外引流及雙孔鉆顱外引流甚至多孔鉆顱外引流之分[3]。本研究主要探討應(yīng)用單孔、雙孔鉆顱外引流術(shù)后患者手術(shù)時(shí)間、治愈率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年3月我院收治慢性硬膜下血腫患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將兩組患者分為對(duì)照組與觀察組，每組25例。照組患者年齡54～85歲，平均（70.6±2.4）周歲。觀察組患者年齡55～86歲，平均（71.9±2.7）歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，將兩組患者的一般資料（年齡大小、性別）資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前均行頭顱CT明確血腫形態(tài)及位置，排除需行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫患者。

手術(shù)方法：所有患者采取氣管插管全麻。觀察組采取頂結(jié)節(jié)或血腫最厚層面處頭皮取一長(zhǎng)約4.0cm縱行切口，乳突撐開(kāi)器充分暴露顱骨，手搖鉆鉆單孔，骨孔后方用咬骨鉗咬一斜面方便置管，切開(kāi)硬膜后放置顱內(nèi)引流管用生理鹽水反復(fù)輕柔沖洗血腫殘腔，直至沖洗液澄清，無(wú)新鮮出血后，硬膜下朝前額方向放置顱內(nèi)引流管一條，其置管深度不超過(guò)血腫腔半徑，由骨孔引出，于切口旁另戳孔引出顱外接滅菌密封引流袋排氣排液。全層縫合切口。對(duì)照組依血腫形態(tài)取前后兩處頭皮縱行切口，均長(zhǎng)約4.0cm，先于前份用手搖鉆鉆孔，骨孔前方用咬骨鉗咬一斜面方便置管，切開(kāi)硬膜后朝枕部方向放置顱內(nèi)引流管進(jìn)入血腫腔引流，長(zhǎng)度不超過(guò)血腫腔半徑。同樣方法再于后份鉆孔引流，后份骨孔后方用咬骨鉗咬一斜面方便置管，朝前額方向放入顱內(nèi)引流管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水反復(fù)輕柔沖洗血腫殘腔，直至沖洗液澄清，無(wú)新鮮出血后，將兩條顱內(nèi)引流管分別于切口旁另戳孔引出顱外接滅菌密封引流袋排氣排液。全層縫合切口。兩組患者均待其術(shù)后麻醉清醒，拔除氣管插管返病房。術(shù)后均囑患者頭低位，臥向患側(cè)，常規(guī)予抗生素預(yù)防感染、預(yù)防癲癇，靜脈及胃腸道補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張，不用脫水劑。術(shù)后引流管根據(jù)復(fù)查頭顱CT及引流量情況通常約3～5d拔除。術(shù)后7～9d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3個(gè)月，本研究無(wú)失訪情況。觀察和記錄這兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、治愈率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等情況。從而篩選其優(yōu)勝者作為無(wú)厚包膜或血腫機(jī)化的慢性硬膜下血腫的首選手術(shù)方法。其中，治愈率為GCS預(yù)后評(píng)分≥4分患者占樣本的比率[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件包對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

兩組患者接收不同手術(shù)方式治療后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)分別為（27.4±3.4）min與（5.0±0.5）d，均短于觀察組患者手術(shù)時(shí)間（52.6±4.4）min和住院天數(shù)（7.5±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

表1 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院天數(shù)（d）觀察組 25 27.4±3.4 5.0±0.5對(duì)照組 25 52.6±4.4 7.5±1.5 t-22.660 -7.906 P 0.000 0.002

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者中，2例術(shù)后并發(fā)肺部感染，2例并發(fā)消化道出血，1例并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。并發(fā)癥發(fā)生率20%，對(duì)照組患者中術(shù)后并發(fā)肺部感染8例，2例并發(fā)消化道出血，1例并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，1例并發(fā)腎功能不全，并發(fā)癥發(fā)生率48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治愈率比較

觀察組25例患者中，有15例患者GOS評(píng)分≥4分，另有10例患者GOS評(píng)分＜4分，患者治愈率為60%，而對(duì)照組患者中僅有7例患者GOS評(píng)分≥4分，另有18例患者GOS評(píng)分＜4分，治愈率為28%，觀察組患者治愈率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治愈率比較

3 討論

慢性硬膜下血腫主要是因?yàn)榛颊叩念^顱部因?yàn)橥鈧碳ず笠l(fā)血腫，該疾病在老年人群中的發(fā)生幾率較大[4]。主要是由于老年人群機(jī)體的協(xié)調(diào)性變差，易出現(xiàn)摔跤從而導(dǎo)致顱部受傷[5]。有關(guān)研究顯示，當(dāng)人的顱腦受到外傷刺激且時(shí)間超過(guò)三個(gè)星期時(shí)，則有可能引發(fā)慢性硬膜下血腫[6]。血腫出現(xiàn)的原因多樣，如患者的皮質(zhì)小血管出現(xiàn)損傷或者患者的靜脈出現(xiàn)損傷等。當(dāng)患者的顱內(nèi)出血引發(fā)血腫后最常見(jiàn)于患者的額頂?；加新杂材は卵[后，患者的顱內(nèi)壓會(huì)出現(xiàn)明顯增高的情況[7]。在早期階段，患者癥狀表現(xiàn)不顯著，因此在老年人群眾發(fā)生誤診的概率較大[8]。經(jīng)過(guò)病情的發(fā)展后會(huì)伴有強(qiáng)烈的頭痛。一部分患者還會(huì)引發(fā)智力遲鈍以及癡呆癥狀。嚴(yán)重情況下一些患者還會(huì)出現(xiàn)偏癱以及失語(yǔ)等[9]?，F(xiàn)如今，對(duì)于慢性硬膜下血腫的醫(yī)治主要通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)與鉆孔引流術(shù)。盡管鉆孔引流術(shù)的醫(yī)治效果明顯，但是在治療后患者仍會(huì)出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)狀況，經(jīng)過(guò)探討發(fā)現(xiàn)，引發(fā)血腫復(fù)發(fā)的因素較多[10-12]，（1）患者在鉆孔引流術(shù)醫(yī)治后其血腫包膜偏厚。（2）患者在手術(shù)沖洗時(shí)不全面，有凝血塊以及纖維蛋白等物質(zhì)殘留在患者顱內(nèi)，當(dāng)其再次凝集后引發(fā)二次血腫。（3）患者在手術(shù)時(shí)，腦部表面的血管出現(xiàn)破裂后引發(fā)。

基于鉆孔引流術(shù)傷害性小的優(yōu)勢(shì)，其作為慢性硬膜下血腫最主要的醫(yī)治方式之一[13]。除此以外鉆孔引流術(shù)醫(yī)治的有效性高，因而使用的頻率大。在實(shí)際應(yīng)用鉆孔引流術(shù)時(shí)需注意鉆孔的選擇，必須選擇血腫處最厚的部位[14]。在對(duì)患者引流時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，以防止因?yàn)橐骺斓囊蛩貙?dǎo)致患者的血管撕裂[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)單孔鉆顱外引流術(shù)予以醫(yī)治的研究組手術(shù)時(shí)間、治愈率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于雙孔鉆顱外引流術(shù)予以醫(yī)治的對(duì)照組。該結(jié)果表明，單孔鉆顱外引流術(shù)應(yīng)用的可行性相對(duì)較高。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，慢性硬膜下血腫顱內(nèi)壓多較高，血腫大量涌入影響置管，同時(shí)由于腦組織搏動(dòng)，血腫腔內(nèi)壓力極不穩(wěn)定，減少血腫量后必然有空氣入腔，易導(dǎo)致術(shù)后氣顱。故在手術(shù)時(shí)應(yīng)先切開(kāi)患者硬腦膜外層，分離內(nèi)外層，置引流管前在硬腦膜內(nèi)層切已小口，用手指壓住，可有效防止積血外溢，隨口自該切口將引流管送入，可減少空氣進(jìn)入。

綜上表明，單孔鉆顱置管沖洗外引流術(shù)通常采取頂結(jié)節(jié)或血腫最厚層面處行一處頭皮切口后鉆單孔向前額方向置管沖洗外引流法，治療慢性硬膜下血腫具有更大優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)低，并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用下降。尤更適用于高齡，基礎(chǔ)疾病多的患者。