楊 挺

廣東省普寧市人民醫(yī)院，廣東普寧 515300

股骨下段骨折屬于臨床常見骨科疾病，在我國具有較高的發(fā)病率，該疾病的發(fā)生主要因為高能量暴力對其股骨下段造成創(chuàng)傷所致。該種類型骨折疾病損傷較為復雜、穩(wěn)定性差、且易與其他類型骨折疾病合并發(fā)生，導致其臨床治療難度相對較高，也對患者的健康及生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響[1-3]。手術(shù)方案是當前治療該疾病的主要手段，以往直視下切開手術(shù)是當用手術(shù)方案，但是因其創(chuàng)傷性大，出血量多，術(shù)后恢復慢且并發(fā)癥風險高等缺陷，現(xiàn)在臨床中的應用已經(jīng)不如以前廣泛。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)因具有微創(chuàng)手術(shù)安全性高，效果顯著，術(shù)后恢復用時短等特點逐漸在臨床中有了更廣泛的應用。為探究關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘對股骨下段骨折的療效，我院開展相應研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年3月～2018年3月期間在我院收集的50例股骨下段骨折患者作為實驗對象，通過隨機數(shù)字表法進行分組，其中對照組25例，實驗組25例。實驗組中包括男14例，女11例，年齡60～80歲，平均（67.3±5.6）歲；左、右側(cè)骨折患者分別有18例和7例。對照組中包括男15例，女10例，年齡61～78歲，平均（66.9±6.2）歲，左、右側(cè)骨折患者分別有17例和8例。兩組患者在年齡、性別及病情上相關(guān)數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行直視下有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療：行常規(guī)腰麻后患者呈仰臥位，其膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，角度為40～60°區(qū)間。針對移位骨折行牽引閉合手法復位處理，在C型臂X線機正、側(cè)位透視視野下明確患者骨折端的功能復位情況。根據(jù)患者骨折的具體分型對GSH釘進行選擇，于患者髕骨內(nèi)側(cè)緣處在膝關(guān)節(jié)行一個弧形切口，以8～10cm左右長度為宜，同時注意髕骨外側(cè)緣應有少許組織保留以便于后期縫合。外推髕骨，將患者膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，角度為40～50°區(qū)間，將股骨股骨髁間窩充分暴露，以后交叉韌帶為起點，在其前方0.5cm處置入導針并開髓，后逆向進行擴髓，主針直徑小于擴髓直徑1mm，髓內(nèi)釘選擇長20～25cm，直徑11mm的型號，打入GSH釘后經(jīng)由定位器引導安裝2枚遠端內(nèi)鎖釘，牽引骨折下肢將其恢復正常長度，并克服旋轉(zhuǎn)畸形后安裝2枚近端內(nèi)鎖釘，放置好釘帽后將釘尾沉入其關(guān)節(jié)軟骨面，深度為1～2mm左右。

實驗組行關(guān)節(jié)鏡下定位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉體位同對照組，墊高患側(cè)臀部，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，角度為40～60°區(qū)間。骨折端復位處理同對照組。于患者外側(cè)膝關(guān)節(jié)線1cm及髕腱外側(cè)緣1cm相交界處行0.5cm長度切口以將關(guān)節(jié)鏡由此置入，在其髕骨下正中皮膚處行2cm縱向切口以將髕韌帶暴露出來，后將髕韌帶縱向劈開?；颊呋贾?0～60°后在其髕下開口處將弧形骨錐導入，基于關(guān)節(jié)鏡視野行開口，位置在后交叉韌帶起點前方月0.5cm處，刺入干骺端并將導針置入，確認無旋轉(zhuǎn)、畸形等情況后置入髓內(nèi)釘，在C型臂X線機視野下將其導入髓腔內(nèi)，注意對髕韌帶進行保護。擴髓至直徑合適后將交鎖髓內(nèi)釘置入，釘尾沉入其關(guān)節(jié)軟骨面，深度為2mm左右即可，后將遠近端髓內(nèi)釘依次鎖釘。

兩組患者術(shù)后均行6～10個月隨訪。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間、負重功能鍛煉時間。（2）膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復評分量表[4]主要評分項包括活動能力、范圍、疼痛情況、穩(wěn)定性、自評5項，每項總評分為100分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能恢復效果越好。（3）臨床療效評定參考Merchan評分標準[5-6]，患者術(shù)后骨折面愈合，患肢外形及功能完全恢復評定為優(yōu)秀；患者術(shù)后骨折面愈合良好，患肢外形及功能得到顯著恢復，但是復位相對較差可評定為良好；患者術(shù)后骨折愈合畸形、未能愈合，患肢外形及功能障礙異常，局部有疼痛感評定為差。臨床治療優(yōu)良率為優(yōu)秀率與良好率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

實驗組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間、負重功能鍛煉時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 骨折初愈時間（月） 負重功能鍛煉時間（周）實驗組 52.15±6.32 30.25±3.18 2.21±0.38 6.33±0.72對照組 95.28±6.54 200.26±5.73 4.12±0.63 9.65±1.37 t 23.7116 129.7139 12.9803 10.7258 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Neer功能評分比較

實驗組患者膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復量表中5個維度評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Neer功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Neer功能評分比較（±s，分）

組別 活動能力 范圍 疼痛 穩(wěn)定性 自評實驗組 88.25±4.32 92.31±3.15 85.29±4.03 91.36±5.22 92.14±6.06對照組 80.13±3.62 83.37±3.24 78.44±2.38 82.35±3.71 84.16±4.25 t 7.2034 9.8919 7.3179 7.0346 5.3906 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

實驗組患者臨床治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

近年來我國社會經(jīng)濟發(fā)展極為迅速，交通運輸事業(yè)發(fā)展繁榮，導致股骨下段骨折等高能量損傷發(fā)病率不斷提升，股骨下段解剖特點、結(jié)構(gòu)和位置具有特殊性，骨皮質(zhì)薄、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)髓腔增大等并發(fā)癥風險較高，具有較大的治療難度。該類型骨折可嚴重損傷患者膝關(guān)節(jié)功能，導致患者行動不便，因此需要選擇合適的治療方法改善患者受損的膝關(guān)節(jié)功能。

針對股骨下段骨折的治療，常規(guī)鋼板、動力加壓髁螺釘內(nèi)固定及髁支持鋼板外固定均屬于偏心性固定，導致鋼板和螺釘無法良好承受患者膝關(guān)節(jié)早期活動時的彎曲應力，進而造成鋼板螺釘結(jié)構(gòu)松動，對患者預后造成不良影響[7-9]。此外常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷性大，需要將膝關(guān)節(jié)切開并對其膝裝置造成了一定程度破壞，導致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受損嚴重。

交鎖髓內(nèi)釘固定是中心性固定手術(shù)方法，可分為順行和逆行兩種，經(jīng)患者膝關(guān)節(jié)髁間窩逆向置入髓內(nèi)釘對股骨下段骨折進行治療的優(yōu)勢在于，其力臂相比順行治療明顯更短，且針體相對更加粗大，能夠緊密貼合髓腔內(nèi)壁，具有更好的穩(wěn)定性和可靠性，與生物力學特點更為符合，能夠縮短患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)訓練時間[10-11]。同時逆行髓內(nèi)釘能夠克服順行治療后產(chǎn)生的骨折斷端畸形、復位效果差以及板釘易松動等不足，因此效果更為理想。本次研究中觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復效果相比對照組更顯著，說明逆行固定方法對股骨下段骨折患者療效更好。

但是逆行治療同常規(guī)手術(shù)一樣需要將患者膝關(guān)節(jié)切開后翻轉(zhuǎn)其髕骨以暴露出股骨髁后方，才能保證手術(shù)能夠順利進行，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能異常風險相對較高[12-13]。關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療該類型骨折時，既能夠滿足不切開膝關(guān)節(jié)的要求，還能保證骨折端的固定可靠性，0.5cm的小切口對患者無較大創(chuàng)傷性，有效減少了患者術(shù)中出血量，關(guān)節(jié)鏡視野下可清晰了解髓內(nèi)釘安裝情況，還可及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)合并損傷以便及時處理，對交叉韌帶、髕骨軟骨組織具有良好的保護作用，還可吸出髓腔內(nèi)多種碎屑，可有效避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能異常、關(guān)節(jié)炎等不良情況的發(fā)生，具有較高的安全性[14-15]。

本次研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下定位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨下段骨折效果優(yōu)于對照組手術(shù)方法，術(shù)中出血量更少，膝關(guān)節(jié)功能明顯更高，手術(shù)指標更具優(yōu)勢，可見其具有良好的臨床推廣價值。

關(guān)節(jié)鏡下定位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨下段骨折臨床發(fā)展前景良好，值得推廣。