郭凱鋒 黃 臻 鐘 陶 唐秀梅 楊 文

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 511400

盡管目前的醫(yī)療技術(shù)不斷改進，不過研究數(shù)據(jù)一致表明：約2/3的腦卒中幸存者遺留慢性神經(jīng)損害，嚴(yán)重影響他們的日常生活活動（ADL），尤其是與活動性密切相關(guān)的下肢運動功能[1]?；謴?fù)下肢運動功能，尤其是行走能力被認(rèn)為是腦卒中患者最迫切的需求[2-3]。肢體被動活動訓(xùn)練能有效緩解腦卒中患者下肢肌張力[4]，改善偏癱后肢體運動功能和日常生活活動能力[5-6]。但被動活動訓(xùn)練過程枯燥、單一，難以調(diào)動患者的積極性。新的康復(fù)理念主張訓(xùn)練以任務(wù)為導(dǎo)向，提高趣味性與積極性，讓患者全身心投入到康復(fù)訓(xùn)練中。本研究在等速肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上引入情景互動康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者進行治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年3月期間在我院治療的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病且病程＜12個月，單側(cè)病灶，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實的腦梗死或腦出血患者；（2）患者無認(rèn)知功能障礙，且年齡＜70歲；（3）患側(cè)下肢Brunnstrom分級在4級或以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有失語、昏迷、精神癥狀、視覺障礙、全身重要臟器功能衰竭等疾患。采用Minimize分層隨機軟件將上述患者分為互動組及被動組，每組30例，兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法

兩組患者均給予基本康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，被動組增加30min膝關(guān)節(jié)等速持續(xù)被動運動訓(xùn)練，互動組增加30min虛擬情景互動引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。具體方法如下：（1）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括誘發(fā)正常運動模式、平衡功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及轉(zhuǎn)移行走訓(xùn)練等，上述康復(fù)訓(xùn)練均由專一治療師執(zhí)行，30min/次，1次/d，一共治療4周；（2）等速持續(xù)被動運動訓(xùn)練：借助等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)（德國D＆R，型號Isomed 2000），模式“Active-Asist”，角速度選擇 60°/s，進行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動訓(xùn)練。30min/次，1次/d，一共治療4周。（3）虛擬情景互動引導(dǎo)下等速肌力訓(xùn)練：采用以上等速儀器進行膝關(guān)節(jié)屈伸肌力訓(xùn)練，模式選擇“Con-Con”，角速度選擇60°/s?；颊咴谶M行訓(xùn)練時，使用BioMaster作業(yè)分析與虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)（廣州綜康貿(mào)易有限公司），提供穿戴式無線感應(yīng)器和電視屏幕，配有背景音樂和不同的訓(xùn)練場景，如膝關(guān)節(jié)屈伸圖像、游戲等?；颊吲宕鱾鞲衅?，通過膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練完成虛擬情景中的任務(wù)或游戲。30min/次，1次/d，一共治療4周。見圖1。

圖1 情景互動下等速肌力訓(xùn)練

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療4周后，由本科室專一治療師對兩組患者療效進行評定。（1）PT[7]：為肌肉等速肌力測試的黃金指標(biāo)，單位是N·m，PT值越大，表示肌肉力量越大；（2）FMA-LE[8]：該量表共有17項評分，每項評分有3個等級，2分：能充分完成；1分：能部分完成；0分：不能完成指定動作。得分最高為34分，得分越高說明受測試者下肢運動功能越好；（3）MBI[8]：該量表評定內(nèi)容主要有：洗澡、修飾、進食、穿衣、上下樓梯、大小便、用廁、活動步行、轉(zhuǎn)移（床椅）等10項，按照每個項目完成情況分為5級，評估者根據(jù)患者每項任務(wù)完成的情況計分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活自理能力越好；（4）6MWT[9]：統(tǒng)計患者6min平地步行距離，休息和中止時間記錄在內(nèi)。單位以米（m）記錄，不能完成步行的患者按0記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者 FMA-LE、MBI、PT、6MWT評分之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，互動組 FMA-LE、MBI、PT、6MWT較治療前均有明顯提高（P＜0.05），而被動組只有FMA-LE、MBI、6MWT與治療前相比有明顯提高（P＜0.05）；與被動組治療后比較，互動組FMA-LE、MBI、PT、6MWT評分明顯高于被動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者治療前后PT觀察指標(biāo)的比較（±s，N·m）

表2 兩組患者治療前后PT觀察指標(biāo)的比較（±s，N·m）

組別 n 膝伸展PT膝屈曲PT治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P互動組 30 40.24±10.09 47.21±6.91 3.122 0.001 10.63±6.11 18.51±6.32 4.910 0.000被動組 30 39.35±7.56 41.38±7.58 1.039 0.152 11.18±6.33 12.26±6.92 0.631 0.265 t 0.387 3.113 0.342 3.653 P 0.350 0.001 0.366 0.000

表3 兩組患者治療前后MBI、FMA-LE、6MWT等觀察指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后MBI、FMA-LE、6MWT等觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別 n FMA-LE（分） MBI（分） 6MWT（m）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P互動組 3016.58±4.5926.81±3.689.524 0.000 40.90±8.3675.25±11.3713.3310.000 310.74±90.74 398.43±84.25 3.879 0.001被動組 3016.09±4.0620.19±4.693.620 0.000 39.61±7.8765.58±12.199.803 0.000 305.43±80.55 345.48±86.29 1.853 0.034 t 0.438 6.082 0.615 3.177 0.240 2.405 P 0.332 0.000 0.270 0.001 0.406 0.010

3 討論

大腦的可塑性被認(rèn)為是腦卒中后功能恢復(fù)的神經(jīng)病理基礎(chǔ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后會引發(fā)功能重組[10]，未受損的腦區(qū)接管受損腦區(qū)的功能。Nelles G等[11]研究表明，腦卒中患者進行被動運動訓(xùn)練可激發(fā)一些腦激活模式，而這些早期腦激活的改變可能是重建自主運動控制的關(guān)鍵。被動運動可激活腦卒中患者運動相關(guān)腦區(qū)，促進大腦功能重組[12]。本研究結(jié)果顯示，被動組經(jīng)過治療后，F(xiàn)MA-LE（20.19±4.69）分、MBI（65.58±12.19）分、6MWT（345.48±86.29）分等指標(biāo)較治療前FMA-LE（16.09±4.06）分、MBI（39.61±7.87）分、6MWT（305.43±80.55）分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明等速持續(xù)被動運動訓(xùn)練可以改善患者的下肢運動功能和日常生活能力。Jigjid E等[13]等研究指出慢性腦卒中患者患側(cè)下肢被動運動，具有誘導(dǎo)肌肉活動和促進氧代謝的能力。被動運動能使下肢的肌肉活動和氧代謝能力得到改善。筆者認(rèn)為等速持續(xù)被動運動訓(xùn)練通過反復(fù)收縮運動，不僅能克服肌張力增強[14]，而且可募集更多的運動肌纖維，有利于預(yù)防肌肉萎縮發(fā)生，防止癱瘓肢體廢用性萎縮[15]。更重要的是，對癱瘓肢體進行持續(xù)被動屈伸運動，借助周圍神經(jīng)的刺激，保持中樞神經(jīng)的興奮度和緊張度[16]。Matteis M等[17]研究指出肢體持續(xù)被動運動，其相應(yīng)支配腦功能區(qū)的血流會明顯增加，這些有利于各類運動神經(jīng)功能恢復(fù)。

然而，目前的康復(fù)訓(xùn)練中，被動運動訓(xùn)練模式，如運動想象療法或CPM訓(xùn)練均比較單調(diào)、枯燥。新的康復(fù)理念更加傾向于以任務(wù)為導(dǎo)向，應(yīng)以功能性動作為目的，通過重復(fù)的、密集的練習(xí)、多種感覺刺激的運動形式獲得最大程度的功能改善。基于這一理念，本研究將等速肌力訓(xùn)練與情景互動訓(xùn)練相結(jié)合。在肌力強化訓(xùn)練中，等速肌力訓(xùn)練較等張或等長肌力訓(xùn)練能夠提供額外的動能補給，效率更優(yōu)。近年來臨床研究證實等速肌力訓(xùn)練對腦卒中患者下肢運動功能[18]，步行能力[19]以及平衡能力[20]改善療效顯著。情景互動訓(xùn)練可根據(jù)患者完成任務(wù)的情況，不斷給予患者心理暗示和鼓勵，如“你真棒”、“加油”等提示性語言和圖片。訓(xùn)練項目由易到難，融合了生物反饋技術(shù)，可在多個層面上增強患者的主動性與積極性[21]。劉言薇等[22]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在平板訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配備虛擬情景互動訓(xùn)練，更有助于改善步行速度和步態(tài)對稱性。本研究顯示，與治療前對比，經(jīng)過4周的康復(fù)治療后，互動組FMA-LE、MBI、PT以及6MWT評分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與被動組治療后比較，互動組 FMA-LE、MBI、PT、6MWT評分明顯高于被動組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明情景互動引導(dǎo)下等速肌力訓(xùn)練較持續(xù)被動運動訓(xùn)練的治療效果優(yōu)異。從運動學(xué)和神經(jīng)學(xué)角度分析，情景互動訓(xùn)練安全、有趣，通過多種感覺（視覺、聽覺及本體感覺）反饋，強化正確運動模式形成，調(diào)動患者訓(xùn)練積極性，增強神經(jīng)突觸的有效性，對神經(jīng)再塑有一定的誘導(dǎo)作用。情景互動引導(dǎo)下等速肌力訓(xùn)練具有以下優(yōu)勢：一方面患者可以實時獲得肌肉力量的視覺和聽覺反饋，從而提高其主動參與意識，增強自信心，使其更加積極地配合訓(xùn)練；另一方面，情景互動下進行基于等速屈伸動作，計算機技術(shù)可針對不同的患者生成多種訓(xùn)練環(huán)境，如膝關(guān)節(jié)屈伸圖像、游戲等?；颊咄ㄟ^膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練來完成游戲，在游戲中獲得了運動技能控制和使用的方法，不斷學(xué)習(xí)將大腦水平反饋的動作運用到現(xiàn)實生活中，從而提高運動功能。另外，患者在仿真環(huán)境的生物反饋、視覺、聽覺等多種信號刺激下，通過關(guān)節(jié)、肌肉運動源源不斷地向大腦中樞灌輸大量本體感覺沖動信息，加強大腦學(xué)習(xí)功能并激活潛在神經(jīng)通路，替換或修復(fù)已受損神經(jīng)組織，有助于腦功能重組及中樞神經(jīng)功能再塑[23-24]。這些均能促進正常運動模式形成，對改善腦卒中偏癱患者運動功能及日常生活功能具有重要意義。

綜上所述，情景互動下等速肌力訓(xùn)練，充分發(fā)揮生物反饋在康復(fù)訓(xùn)練中的作用，把患者肢體的肌力訓(xùn)練與虛擬情景模擬的游戲或活動作為訓(xùn)練的中心，增強訓(xùn)練的趣味性及患者的積極性，從而促進患者下肢運動功能的改善，提高行走和日常生活活動能力。情景互動下等速肌力訓(xùn)練的臨床療效明顯優(yōu)于持續(xù)被動運動訓(xùn)練，值得臨床推廣應(yīng)用。