洪佳瑩 吳 彥 趙 潔

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，福建廈門 361000

手術(shù)壓瘡進(jìn)行有效預(yù)防，其關(guān)鍵在于進(jìn)行全面、正確的評(píng)估[1]?，F(xiàn)階段，臨床上尚未出現(xiàn)用來評(píng)估手術(shù)壓瘡信效度較高的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，并且不同醫(yī)院的手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表也存在較大差異，未形成一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這會(huì)對(duì)手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與防護(hù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。本研究主要針對(duì)自制量表、Braden量表與漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在全身麻醉手術(shù)中的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年9月我院接受行全身麻醉手術(shù)的患者522例，男296例，女226例，平均年齡（42.0±5.1）歲。所有患者均在自愿情況下簽署知情同意書，且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)受壓部位不存在皮膚??；手術(shù)時(shí)間在2h以上；全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間在2h以上，但手術(shù)過程中更換了手術(shù)體位；術(shù)前存在皮膚疾病、皮膚破損以及壓瘡等情況。整形外科、胸外科、心外科、普外科、泌尿外科、口腔科、骨科、婦科、五官與頭頸外科、神經(jīng)外科患者分別有 8、72、58、140、30、18、118、24、18、36例。

1.2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行訪視，建立基本資料，對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行仔細(xì)檢查，手術(shù)當(dāng)天將患者接到手術(shù)室，分別采用自制量表、Braden量表與漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)其行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；在患者離開麻醉恢復(fù)室時(shí)，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)判定，同樣采用三種量表進(jìn)行評(píng)估；對(duì)患者加強(qiáng)隨訪，若患者術(shù)后無急性壓瘡出現(xiàn)，則只需要對(duì)其進(jìn)行3d隨訪，若出現(xiàn)急性壓瘡，則一直對(duì)患者進(jìn)行隨訪，直到壓瘡痊愈、患者死亡或者出院。

自制量表：一級(jí)評(píng)估指標(biāo)包括麻醉因素、手術(shù)因素以及患者因素，二級(jí)指標(biāo)包括麻醉方式、術(shù)中施加壓力、手術(shù)體位、失血量、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間、神經(jīng)感覺障礙、受壓點(diǎn)皮膚類型、活動(dòng)能力、BMI以及年齡。評(píng)估表總分為38分，術(shù)中壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和分?jǐn)?shù)高低成正比。

Braden量表：評(píng)價(jià)條目主要包括剪切力、摩擦、營養(yǎng)、移動(dòng)、活動(dòng)、潮濕、感覺，總分為23分，得分和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性成反比[4]。

漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后三個(gè)階段，將這3個(gè)階段的分?jǐn)?shù)累計(jì)之后得到最終壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程度。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容包括現(xiàn)存并發(fā)癥、年齡、減輕體質(zhì)量、BMI、營養(yǎng)狀況以及移動(dòng)能力6項(xiàng)，≥15分屬于高度風(fēng)險(xiǎn)，7～14分中度風(fēng)險(xiǎn)，≤6分無風(fēng)險(xiǎn)范疇；術(shù)中評(píng)估內(nèi)容包括手術(shù)體位、手術(shù)移動(dòng)情況/體位改變、皮膚潮濕程度、低血壓、術(shù)中體溫、麻醉方式以及麻醉分級(jí)，≥25分屬于高風(fēng)險(xiǎn)，14～24分中度風(fēng)險(xiǎn)，≤13分為低風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)主要從出血量、手術(shù)時(shí)間著手，≥29分屬于高風(fēng)險(xiǎn)，16～28分中度風(fēng)險(xiǎn)，≤15分為低風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：將《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》作為依據(jù)，若局部皮膚處于完整狀態(tài)，有壓之不褪色的紅斑出現(xiàn)，為Ⅰ期；若缺失部分皮層，則為Ⅱ期；若皮層皮膚確實(shí)，無肌肉、肌腱以及骨外露，為Ⅲ期；若全層組織均缺失，伴有肌肉、肌腱與骨骼外露現(xiàn)象，為Ⅳ期；若缺失全層組織，深度未知，有焦痂與腐肉覆蓋在創(chuàng)面基底，則為不可分期壓瘡；若皮膚完整局部區(qū)域有充血或者紫色水皰出現(xiàn)，則為可疑深部組織創(chuàng)傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0，量表各條目的敏感性檢驗(yàn)采用Cronbach'α系數(shù)（克朗系數(shù)）進(jìn)行，Cronbach'α＞0.7時(shí)表示可靠；采用ROC（受試者工作特征）曲線評(píng)價(jià)3種評(píng)價(jià)量表預(yù)測壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析

研究522例患者中，有70例患者出現(xiàn)急性壓瘡，構(gòu)成比為13.4%，Ⅱ期壓瘡患者共有2例，Ⅰ期壓瘡患者共有520例；骶尾部為壓瘡主要發(fā)生部位，共有56例，構(gòu)成比為80%，手臂、臀部、髖部分別有2例、6例、6例；心外科為壓瘡的主要發(fā)生科室，共有26例，構(gòu)成比為44.8%。對(duì)患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)室壓瘡面積變大的患者共有8例，在術(shù)后1d發(fā)生壓瘡的患者有4例，術(shù)后1d壓瘡面積擴(kuò)大的患者共有2例。

2.2 三種評(píng)估量表評(píng)估效果比較

與自制量表以及Braden量表對(duì)比，漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的AUG（ROC曲線下面積）均更大；自制量表以及Braden量表術(shù)前具有較低特異度、較高靈敏度，漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前具有較高特異度，較低敏感度；漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在術(shù)前以及術(shù)后的特異度與靈敏度處于較為均衡的狀態(tài)，整體上要優(yōu)于自制量表與Braden量表。見表1。

3 討論

臨床上，手術(shù)壓瘡是指在手術(shù)過程中出現(xiàn)的皮膚損傷，研究顯示我國綜合性醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率在3%～14%之間[7-8]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備、外科技術(shù)以及麻醉技術(shù)水平不斷提高，未來手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)將不斷降低[9-10]。近年來，我國針對(duì)壓瘡評(píng)估出現(xiàn)了多種量表，但大部分是國外量表的改良版，未檢測其信效度，本研究主要目的在于尋找一種高效、快速的手術(shù)壓瘡評(píng)估工具[11-13]。一般情況下，臨床通常會(huì)在術(shù)前對(duì)患者行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估，但是手術(shù)過程中有多種不確定因素存在，常見的包括手術(shù)體位改變、手術(shù)方式改變、手術(shù)時(shí)間以及出血量等[14-16]，以上各種因素均會(huì)導(dǎo)致壓瘡結(jié)果和預(yù)測結(jié)果存在較大差異。本研究中，分別采用三種量表對(duì)全身麻醉患者行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示，與自制量表以及Braden量表對(duì)比，漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的AUG（ROC曲線下面積）均更大，ROC曲線能對(duì)量表預(yù)測的整體準(zhǔn)確性進(jìn)行反映，具有越大面積，便存在越高準(zhǔn)確性，可知漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的準(zhǔn)確性較其他兩個(gè)量表更高。化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前具有較高特異度，較低敏感度；漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在術(shù)前以及術(shù)后的特異度與靈敏度處于較為均衡的狀態(tài)，整體上要優(yōu)于自制量表與Braden量表，進(jìn)一步證明了漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的有效性。

表1 三種評(píng)估量表評(píng)估效果比較

綜上所述，全身麻醉手術(shù)中漢化版Munro成人手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的應(yīng)用效果理想，值得推廣。