孫洪濤 賀文偉 尹光芬

大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南大理 671000

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對呼吸無抑制，還具有對心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性[1-2]。臨床用于氣管插管重癥患者的鎮(zhèn)靜、圍手術(shù)期麻醉合并用藥和有創(chuàng)檢查的鎮(zhèn)靜。手術(shù)以及麻醉對均為應(yīng)激源，尤其是老年患者，臟器功能下降，對手術(shù)、麻醉的耐受能力下降，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心率變異性變化以及血流動(dòng)力學(xué)變化，增加手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本文分析不同劑量右美托咪啶在老年后腹腔鏡患者手術(shù)中的應(yīng)用安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～8月在醫(yī)院行后腹腔鏡手術(shù)的老年患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；ASAⅠ～Ⅱ級，后腹腔手術(shù)治療；心電圖、心功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，左心房肥大，起搏心率，房顫、房撲等心律不齊；甲狀腺功能異常；術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑；合并糖尿病、高血壓等；藥物濫用、酒精濫用；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30kg/m2；心、肝、腎功能障礙；腦卒中病史；認(rèn)知功能障礙。將所有患者隨機(jī)分為A組、B組與C組三組，三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）氣腹時(shí)間（min）A組 69.1±4.8 23.8±3.1 121.5±10.6 82.6±5.5 B組 68.5±4.1 24.1±3.3 122.1±11.5 83.1±5.3 C組 68.1±5.0 24.0±3.0 120.8±13.3 83.3±5.1 F 0.234 0.047 0.060 0.092 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 BMI（kg/m2）手術(shù)時(shí)間（min）

1.2 麻醉方法

完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。入手術(shù)室后，開放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)。A組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注0.4μg/kg右美托咪啶（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20110097，2mL：0.2mg）+生 理 鹽 水 20mL，B 組 靜 脈 泵 注0.8μg/kg+生理鹽水20mL右美托咪啶，C組不用右美托咪啶。三組誘導(dǎo)麻醉：靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H32022992，規(guī)格：10mL：20mg）0.4mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256，規(guī)格：1mL：50μg）0.5μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：2.5mL：25mg，H20123188）0.7mg/kg，誘導(dǎo)成功后，氣管插管全麻，鏈接麻醉機(jī)控制通氣。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚 [AstraZeneca UK Limited(英國 )，H20130535，規(guī)格：50mL：500mg] 4～ 12mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197，規(guī)格：1mg）0.5～ 1μg/（kg·min）。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）維持在 40～ 60。

1.3 評價(jià)方法

比較右美托咪啶泵注前、麻醉誘導(dǎo)后、氣腹后即刻、氣腹結(jié)束時(shí)記錄上述時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率。用心率變異性分析軟件記錄低頻功率（LF）、高頻功率（HF）等心率變異性指標(biāo)。記錄低血壓（收縮壓＜80mm Hg）、心動(dòng)過緩（＜45次/min）、惡心嘔吐等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及F檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組MAP水平比較

氣腹后即刻，C組MAP顯著高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.609，4.078，P＜0.05；氣腹結(jié)束時(shí)，A組與C組MAP顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.459，3.357，P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 三組MAP水平比較（±s，mm Hg）

表2 三組MAP水平比較（±s，mm Hg）

組別 n 右美托咪啶泵注前麻醉誘導(dǎo)后氣腹后即刻氣腹結(jié)束時(shí)A組 20 102.5±7.1 89.3±6.3 89.6±7.3 89.1±8.9 B組 20 102.8±7.5 86.2±7.1 86.6±6.8 82.7±7.5 C組 20 103.3±6.2 90.1±6.2 95.5±7.0 90.2±6.6 F 0.068 1.981 8.283 5.498 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR水平比較

在氣腹后即刻C組HR水平顯著高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.379,10.242，P＜ 0.05）；氣腹結(jié)束時(shí)，A組與C組HR顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.134，3.664，P＜0.05）。見表3。

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR水平比較（±s，次/min）

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR水平比較（±s，次/min）

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2.3 兩組患者LF、HF比較

B組LF、HF顯著低于A組與C組，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（tLF=5.066，82.400，tHF=4.489，2.839，P＜0.05）。A組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tLF=2.213，tHF=2.648，P ＜ 0.05）。見表 4。

2.4 三組不良反應(yīng)比較

B組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于A組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.625，3.584，P＜0.05）；A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.038，P＞0.05）。見表5。

表4 兩組LF、HF比較（±s，ms2）

表4 兩組LF、HF比較（±s，ms2）

組別 n LF HF A組 20 401.8±22.4 252.8±25.6 B組 20 338.1±45.8 330.1±58.2 C組 20 425.5±41.4 283.2±26.4 F 21.259 10.849 P＜0.05 ＜0.05

表5 三組不良反應(yīng)比較

3 討論

老年是指因年齡增長而導(dǎo)致周身器官功能減退和組織細(xì)胞褪行性改變的階段，對老年的定義及年齡界限迄今無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上多以65歲及以上為老年，本研究選擇年齡≥65周歲的老年患者為研究對象。老年患者具有自己的生理特點(diǎn)，各器官功能下降，對麻醉藥物的耐受能力下降，伴發(fā)疾病多等，術(shù)中術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥。手術(shù)麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化、迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)等會(huì)導(dǎo)致心跳驟停，是最嚴(yán)重的麻醉突發(fā)事件，搶救成功率低，死亡率高。血流動(dòng)力學(xué)檢測是麻醉過程中重要的檢測指標(biāo)，包括心率、血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、尿量等。目前知道的液體復(fù)蘇方案可以改善患者的預(yù)后，熟悉并掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的新技術(shù)，可以避免低血容量。

本研究中患者在應(yīng)用右美托咪啶之前心率水平相對較高，平均動(dòng)脈壓水平也相對較高，這與患者入手術(shù)室后緊張有關(guān)。右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮作用，對呼吸無抑制，還具有對心、腎和腦等器官功能保護(hù)的特性[3-5]。在本次研究中，應(yīng)用右美托咪啶后，患者心率、平均動(dòng)脈壓均有顯著下降，提示右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用有助于穩(wěn)定心率及平均動(dòng)脈壓。右美托咪啶與其他鎮(zhèn)靜催眠藥物的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在[6-8]。在氣腹后即刻，C組患者心率、MAP顯著升高，提示氣腹對患者血流動(dòng)力學(xué)影響明顯。氣腹時(shí)CO2吸收可導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，影響心率，平均動(dòng)脈壓等。楊衛(wèi)華[9]分析44例右美托咪啶對老年急性膽囊炎患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，右美托咪啶能有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。顏洋等[10]對老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者用右美托咪啶麻醉誘導(dǎo)，結(jié)果顯示，右美托咪啶能有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，改善腦電雙頻指數(shù)。

心率變異性(HRV)是指逐次心跳周期差異的變化情況，它含有神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的信息，從而判斷其對心血管等疾病的病情及預(yù)防，可能是預(yù)測心臟性猝死和心律失常性事件的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)[11-12]。由于HRV分析主要是評價(jià)自主神經(jīng)的功能，因此直接或間接影響自主神經(jīng)的平衡失調(diào)，都會(huì)引起HRV改變，麻醉中HRV的分析能及時(shí)觀察藥物作用及麻醉意外的出現(xiàn)[13-15]。在術(shù)中C組心率變異性也更顯著，而A組B組變異性更小，提示右美托咪啶降低交感神經(jīng)張力，改善心交感-迷走神經(jīng)平衡性。

綜上所述，老年后腹腔鏡手術(shù)患者麻醉前應(yīng)用右美托咪啶能夠顯著穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心率變異性，并且低劑量的不良反應(yīng)更少，更安全。