董永良 王同春 郭振奮 彭桂東

廣東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東中山 528415

顱骨鉆孔引流術(shù)是治療顱內(nèi)血腫的方法之一。其手術(shù)時(shí)間短，但對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要求相對(duì)較高，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)會(huì)造成腦血流量和容積發(fā)生大的變化，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[1]。鉆孔手術(shù)中，上頭釘、切頭皮以及鉆顱骨等強(qiáng)烈刺激可引起患者心動(dòng)過(guò)速和血壓增高，使顱內(nèi)壓升高、增加顱內(nèi)繼續(xù)出血等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率[2]。神經(jīng)阻滯是通過(guò)局部麻醉阻斷疼痛等刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，低濃度羅哌卡因可產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的感覺(jué)阻滯，且該藥對(duì)心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[3]。用其行頭皮神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合使用，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提高術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的目的。本文通過(guò)羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流手術(shù)中的應(yīng)用，觀察其對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響，為頭皮神經(jīng)阻滯在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者和家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2014年3月～2018年3月我院確診顱內(nèi)血腫，需行顱骨鉆孔引流術(shù)患者40例，將入選患者隨機(jī)分為研究組（頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉）和對(duì)照組（單純插管全身麻醉），其中研究組患者20例，男12例，女8例；年齡36～70歲，平均（53.2±10.3）歲，平均體重（62.2±8.26） kg。對(duì)照組患者20例，男13例，女7例；年齡30～70歲，平均（53.4±11.39）歲，平均體重（64.7±8.29）kg。所有患者意識(shí)清楚，術(shù)前血生化、電解質(zhì)及肝腎功能等檢查基本正常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)。兩組患者性別比例、年齡、體重以及疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后于麻醉前建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、指脈血氧飽和度、呼氣末CO2等，誘導(dǎo)后行足背動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，和視手術(shù)需要選擇性行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143222）0.1～0.2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，1180402）0.15～ 0.2μg/kg，羅庫(kù)溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090070）0.5～0.6mg/kg，丙泊酚（費(fèi)森尤斯卡比有限公司，H20030114）1～2mg/kg，均行氣管插管后機(jī)控呼吸。研究組于誘導(dǎo)插管后，手術(shù)消毒前，視鉆孔手術(shù)區(qū)域行頭皮神經(jīng)阻滯，對(duì)照組則不予頭皮神經(jīng)阻滯。用0.4%羅哌卡因阻滯術(shù)側(cè)眶上神經(jīng)（2mL）、滑車上神經(jīng)（2mL）、耳顳神經(jīng)（5mL）、枕大神經(jīng)（5mL）、枕小神經(jīng)（5mL）。以及，對(duì)側(cè)頭釘所在的位置作相應(yīng)的神經(jīng)阻滯。麻醉維持：兩組病例氣管插管后均持續(xù)使用丙泊酚4～8mg/（kg·h）恒速輸注，聯(lián)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，80A07261）0.1～ 0.2μg/（kg·min）輸 注 維 持，間斷給予0.1mg/kg羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090070）維持肌松。手術(shù)操作如上頭釘、切皮、鉆顱骨時(shí)適當(dāng)加深麻醉，若平均動(dòng)脈壓（MAP）超過(guò)105mm Hg（高血壓患者較基礎(chǔ)血壓波動(dòng)＞25%）持續(xù)1min，即認(rèn)定為高血壓并追加舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，1180402）0.1μg/kg，如果血壓控制仍不理想時(shí)即予以尼卡地平、烏拉地爾或者硝酸甘油等降壓藥物，以維持MAP在70～85mm Hg之間（高血壓患者降至基礎(chǔ)血壓的75%～85%）

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后5min、切皮時(shí)、鉆顱骨時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化。記錄出現(xiàn)術(shù)中高血壓及使用降壓藥物的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)使用SPSS18.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所搜集的資料以及數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較

兩組患者誘導(dǎo)前MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者誘導(dǎo)后5min、切皮時(shí)、鉆顱骨、手術(shù)結(jié)束時(shí)各時(shí)間點(diǎn)MAP顯著低于誘導(dǎo)前（P＜0.05）；研究組患者誘導(dǎo)后5min、切皮時(shí)、鉆顱骨、手術(shù)結(jié)束時(shí)各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較（±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，t=1.234，aP＞ 0.05；與對(duì)照組比較，t=4.011、8.298、11.715、11.011，bP＜ 0.05；與對(duì)照組比較，t=0.486，cP＞ 0.05；與對(duì)照組比較，t=10.186、23.764、18.910、10.077，dP ＜ 0.05

指標(biāo) 組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 切皮時(shí) 鉆顱骨時(shí) 手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP（mm Hg） 研究組 93.9±4.9a 77.3±3.0b 80.2±3.3b 78.3±3.1b 79.2±3.2b對(duì)照組 92.1±4.3 81.3±3.3 89.4±3.7 92.4±4.4 93.2±4.7 HR（bpm） 研究組 70.0±2.5c 59.5±1.8d 58.3±1.6d 60.7±2.0d 73.1±2.8d對(duì)照組 70.4±2.7 65.8±2.1 75.9±2.9 76.3±3.1 83.2±3.5

2.2 兩組在術(shù)中出現(xiàn)高血壓及降壓藥的使用情況比較

研究組有2例（10%）、對(duì)照組有13例（65%）術(shù)中出現(xiàn)高血壓；追加舒芬太尼后研究組有1例（5%），對(duì)照組有6例（30%）需要使用降壓藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.906、4.329，P ＜ 0.05）。

3 討論

顱骨鉆孔引流術(shù)是常見(jiàn)的顱腦手術(shù)之一，其麻醉管理應(yīng)維持正常循環(huán)功能，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，避免加重腦神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)蘇醒平穩(wěn)迅速，無(wú)呼吸抑制，且無(wú)明顯不良影響，以顱壓的穩(wěn)定為目標(biāo)[4]。術(shù)后患者疼痛主要來(lái)源于皮膚切口和肌肉斷裂，而不是由顱內(nèi)手術(shù)操作及內(nèi)容物的切除引起的[5]。疼痛能引起患者血壓升高，心率增快，炎癥介質(zhì)釋放等，從而影響顱壓，所以術(shù)中、術(shù)后麻醉用藥主要考慮皮膚切口帶來(lái)的疼痛。傳統(tǒng)的顱腦手術(shù)多為單純的插管全麻，其方法單一，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，不能滿足高血壓等特殊患者的麻醉要求，且主要依靠以阿片類藥物作為主要鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)合麻醉[6]。阿片類藥物是阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起效，老年人及兒童對(duì)本藥清除緩慢，藥物半衰期延長(zhǎng)。其胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用（鎮(zhèn)靜、嗜睡）、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中阿片類藥物的用量呈正相關(guān)[7]。

本研究中聯(lián)合使用的瑞芬太尼是短效阿片受體激動(dòng)劑，主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，具有作用時(shí)間短，消除快，且不依賴于肝腎功能的特點(diǎn)。而對(duì)照組以瑞芬太尼作為主要的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)中雖然可有效減少體動(dòng)反應(yīng)和傷害性應(yīng)激[8]，但有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中應(yīng)用大劑量瑞芬太尼，術(shù)后疼痛發(fā)生提前且強(qiáng)度增大，術(shù)后阿片類藥物的需要量增加，易產(chǎn)生急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象[9]。一般于手術(shù)結(jié)束前予以長(zhǎng)效阿片類藥物或非甾體類抗炎藥，予以預(yù)防。有研究表明小劑量舒芬太尼既可提供持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，又避免了術(shù)中過(guò)大量應(yīng)用瑞芬太尼，停藥后可能導(dǎo)致的急性痛覺(jué)過(guò)敏[10]。對(duì)照組在結(jié)束手術(shù)前注射0.05μg/kg舒芬太尼和氟比洛芬酯用以預(yù)防瑞芬太尼超敏現(xiàn)象。

本研究中的研究組中采用的神經(jīng)阻滯，具有操作簡(jiǎn)單、效果確切，并發(fā)癥和不良反應(yīng)相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)[11-12]，在手術(shù)前行頭部神經(jīng)阻滯，不僅可以阻滯c纖維的傳導(dǎo)，減輕患者術(shù)中痛苦、減少靜脈麻醉藥物用量，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件；還可以阻滯患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)展，減輕由此引發(fā)的疼痛[13-14]。因研究組術(shù)中鎮(zhèn)痛完善使用瑞芬太尼劑量少，結(jié)束手術(shù)前只使用氟比洛芬酯，未使用小劑量的舒芬太尼。

本研究中使用的羅哌卡因?yàn)橹虚L(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其它局麻藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)的阻滯作用較強(qiáng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)型神經(jīng)的作用較弱，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性低，此優(yōu)于布比卡因，鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，也優(yōu)于利多卡因，在各類神經(jīng)阻滯中被廣泛應(yīng)用。本研究中使用0.4%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯不僅丙泊酚和瑞芬太尼顯著低于對(duì)照組，有利于顱腦手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[15]，而且能夠提供術(shù)中、術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，因而縮短蘇醒時(shí)間，減少術(shù)后因疼痛引起的躁動(dòng)，也減少了因使用阿片類藥物等引起的呼吸抑制。

綜上所述，羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在顱骨鉆孔引流手術(shù)中的應(yīng)用，可維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，避免因血壓波動(dòng)引發(fā)顱內(nèi)壓增高或者加重已經(jīng)存在的顱內(nèi)高壓?？捎行p少瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量，減少瑞芬太尼的不良反應(yīng)，并可預(yù)防其引起的超敏現(xiàn)象，獲得滿意的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有可能改善其長(zhǎng)期預(yù)后，可廣泛應(yīng)用至其他顱腦手術(shù)。