聶春香 陳小鳳 陳坤連 黃宣瑜

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，廣西梧州 543001

半永久性雙腔透析導(dǎo)管為臨床治療終末期腎衰的專(zhuān)業(yè)設(shè)備，通過(guò)創(chuàng)建血管通路，可使患者生命得以延長(zhǎng)[1]。對(duì)于新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管的患者而言，導(dǎo)管通暢與否直接影響其生存質(zhì)量，同時(shí)出血事件的發(fā)生也會(huì)影響置管質(zhì)量，因此需加強(qiáng)對(duì)出血事件的防范，同時(shí)確保導(dǎo)管通暢性。近年來(lái)，本院以小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管的形式應(yīng)用于新留置半永久性雙腔透析患者中，為分析其效果，本研究以2017年1月～2018年7月本院收治的104例新留置半永久性雙腔透析患者作對(duì)象展開(kāi)研究，旨在進(jìn)一步提升置管通暢性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年7月本院收治的104例新留置半永久性雙腔透析患者作對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各52例。對(duì)照組年齡35～77歲，平均（50.3±5.9）歲；男25例，女27例；原發(fā)病類(lèi)型：27例不明原因型腎病，6例梗阻性腎病，5例高血壓性腎損傷，5例慢性腎小球腎炎，9例糖尿病腎病；病程0.9～7年，平均（2.68±0.25）年。實(shí)驗(yàn)組年齡36～80歲，平均（51.9±6.0）歲；男26例，女26例；原發(fā)病類(lèi)型：25例不明原因型腎病，7例梗阻性腎病，6例高血壓性腎損傷，6例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病；病程0.8～8年，平均（2.74±0.22）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新置管患者；（2）透析2～3次/周，4h/次；（3）意識(shí)及精神狀態(tài)均正常；（4）患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)及精神狀態(tài)均異常；（2）長(zhǎng)時(shí)間行抗凝治療；（3）正接受抗生素治療；（4）并發(fā)血液系統(tǒng)類(lèi)病癥，且存在出血傾向；（5）入組前3個(gè)月曾存在消化道出血、顱內(nèi)出血等情況；（6）哺乳期女性或者妊娠期婦女；（7）過(guò)敏體質(zhì)。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，兩組性別及其年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組封管前，對(duì)導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端進(jìn)行碘伏溶液消毒，分別注入20mL生理鹽水（貴州科倫藥業(yè)有限公司，H20033974），選擇正壓脈沖方式對(duì)動(dòng)靜脈管道的血液進(jìn)行沖洗。對(duì)照組于置管當(dāng)天及每次透析后均施予常規(guī)肝素（6250IU/mL肝素）（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，H32020612）封管。實(shí)驗(yàn)組于置管當(dāng)天，1周內(nèi)、以后每個(gè)月第一次透析結(jié)束時(shí)給予肝素1mL聯(lián)合10萬(wàn)IU尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42021792），加入3mL生理鹽水后，配置出4mL封管液（肝素鹽水濃度為3126IU/mL），結(jié)合患者動(dòng)靜脈端的導(dǎo)管容量，選擇正壓脈沖法予以封管，并迅速關(guān)閉血管夾，擰緊肝素帽，其余透析時(shí)按常規(guī)肝素封管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）導(dǎo)管通暢性。封管后1、2及3個(gè)月時(shí)，分別評(píng)定兩組新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者導(dǎo)管通暢情況。導(dǎo)管位置良好，進(jìn)行透析時(shí)，回抽血液通暢，血液流通量在200mL/min及以上，即通暢；進(jìn)行透析時(shí)，回抽無(wú)血，推注生理鹽水時(shí)無(wú)阻礙，即部分堵塞；回抽無(wú)血，也無(wú)法推注生理鹽水，即完全堵塞[2]。（2）出血事件發(fā)生情況。置管后隨訪3個(gè)月，記錄兩組新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者管口滲血、消化道出血、皮膚黏膜組織出血、鼻出血以及牙齦出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均通過(guò)SPSS20.0軟件進(jìn)行，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，采用 χ2檢驗(yàn)；（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管通暢性比較

封管后1、2及3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者的導(dǎo)管通暢性分別是100.00%（52/52）、98.08%（51/52）、98.08%（51/52），分別比對(duì)照組的92.31%（48/52）、86.54%（45/52）及82.69%（43/52）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者導(dǎo)管通暢性比較[n（%）]

2.2 出血事件

實(shí)驗(yàn)組新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者中出現(xiàn)6起（11.54%）出血事件，與對(duì)照組的9起（17.31%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者出血事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

血液透析患者生命得以維持的重要條件之一即血管通路，半永久性雙腔透析導(dǎo)管是否能維持通暢，是影響新留置導(dǎo)管血液透析患者生存質(zhì)量的重要因素，而封管效果則直接影響導(dǎo)管通暢情況，因此需加強(qiáng)對(duì)半永久性雙腔透析導(dǎo)管的專(zhuān)業(yè)護(hù)理，在完善封管流程的基礎(chǔ)上，保持其通暢性，提升透析質(zhì)量[3-4]。

對(duì)于新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管，臨床封管時(shí)，多以肝素封管作首選措施之一，通過(guò)有效結(jié)合抗凝血酶Ⅲ以及肝素在抑制凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅺ及Ⅻ的同時(shí)，防止血小板大量凝聚，并對(duì)凝血活酶產(chǎn)生破壞作用，防止其大量形成，從而抑制凝血酶出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)抗凝目標(biāo)[5-6]。然而，單用小劑量肝素進(jìn)行封管時(shí)，肝素在導(dǎo)管末端的內(nèi)部、外部存在梯度差情況，使導(dǎo)管口的肝素濃度降低，肝素抗凝作用減弱，細(xì)胞碎片、血小板可聚集或粘附于導(dǎo)管口形成血栓或活瓣，臨床護(hù)理操作主要表現(xiàn)為：推注生理鹽水時(shí)無(wú)阻礙，回抽無(wú)血，因此臨床多建議聯(lián)合尿激酶進(jìn)行封管[7-8]。任月運(yùn)等[9]通過(guò)定期尿激酶聯(lián)合肝素封管后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管感染發(fā)生率3.3%，低于單純肝素封管方案的導(dǎo)管感染發(fā)生率20.0%。而本次通過(guò)小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管方案應(yīng)用于新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其價(jià)值體現(xiàn)如下：（1）提升導(dǎo)管通暢性。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，封管后1、2及3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管通暢性分別是100.00%、98.08%、98.08%，分別比對(duì)照組的92.31%、86.54%及82.69%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與肝素單用封管方案相比，小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管模式可進(jìn)一步提升新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管通暢性。（2）不會(huì)加大出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組出血事件發(fā)生率11.54%，與對(duì)照組的17.31%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與肝素單用封管方案相比，小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管模式可防止出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

尿激酶為人體中的一種纖溶酶原激活劑，對(duì)內(nèi)源性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)可直接產(chǎn)生作用，通過(guò)對(duì)纖溶酶原產(chǎn)生催化裂解作用，促使其以纖溶酶形式呈現(xiàn)出來(lái)，在使纖維蛋白的凝塊加速降解的同時(shí)，使血液循環(huán)系統(tǒng)中凝血因子Ⅰ、Ⅴ以及Ⅷ進(jìn)一步降解，達(dá)到溶栓效果[10-11]。小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管，通過(guò)發(fā)揮協(xié)同作用，在發(fā)揮肝素凝血活酶破壞作用以及凝血酶抑制作用的基礎(chǔ)上，發(fā)揮尿激酶血栓抑制作用，確保血管中人脂聯(lián)素酶活性充分提高，進(jìn)一步控制血小板大量聚集，實(shí)現(xiàn)對(duì)血栓的預(yù)防作用，預(yù)防導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成，促使血栓加速消散，從而防止導(dǎo)管受堵，提升其通暢性[12-13]。而當(dāng)導(dǎo)管通暢性得到提升后，導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)降低，采取小劑量用藥封管模式，僅少量尿激酶會(huì)進(jìn)入至患者身體中，加之其半衰期短，因此不會(huì)使管口滲血、消化道出血、皮膚黏膜組織出血、鼻出血以及牙齦出血等出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。

綜上所述，小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管有助于提升新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管通暢性，不會(huì)使出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。但本研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，且隨訪時(shí)間短，因此尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以探討小劑量肝素聯(lián)合尿激酶封管對(duì)新留置半永久性雙腔透析導(dǎo)管通暢性的影響。