河南省安陽市人民醫(yī)院普外科(河南 安陽 455000)

牛增志

乳腺癌是常見女性惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為41.64/10萬，居女性惡性腫瘤之首，嚴(yán)重危害婦女生命健康[1]。腫瘤原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的良好控制是提高生存率、改善患者生活質(zhì)量之關(guān)鍵，而準(zhǔn)確臨床診斷與分期有助于治療方案制定。近年來，18F脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomograpgy/computed tomography， PET-CT)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，其不僅可提供解剖結(jié)構(gòu)信息，還能夠獲取腫瘤能量代謝信息，已成為腫瘤診斷的重要手段[2]。有研究顯示，18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)與能夠反映腫瘤惡性程度。但目前國內(nèi)關(guān)于乳腺癌原發(fā)灶18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)與疾病分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分化程度等關(guān)系的報道尚少[3]。為此，本研究回歸性分析45例乳腺癌初診患者臨床資料，旨在探討18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)與患者臨床病理特征的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月～2018年3月在我院行18F-FDG PET-CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的45例乳腺癌患者臨床資料，均為女性，年齡25～81歲，中位年齡54歲，且均屬于浸潤性導(dǎo)管癌。所有患者在接受18F-FDG PET-CT掃描前均無任何抗腫瘤治療史，并于18F-FDG PET-CT掃描后2周內(nèi)接受手術(shù)治療。乳腺癌分期參照國際抗癌聯(lián)盟(international union against cancer，UICC)-美國癌癥聯(lián)合委員會(American joint committeeoncancer，AJCC)聯(lián)合制定的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 PET-CT檢查 采用德國西門子公司 Biography 64 TruePoint PET-CT掃描儀及安迪科醫(yī)藥集團生產(chǎn)的顯像劑18FFDG(放化純度＞95%)。檢查前患者需空腹6h以上，控制血糖＜7.0mmol/L，經(jīng)肘靜脈注入3.7～4.81MBp/kg的18F-FDG，平臥約60min，排凈尿液后采集圖像。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，自動管電流，層厚為5.0mm，螺距為0.8，準(zhǔn)直為1.5mm，矩陣128×128。PET掃描為2～3min/床位，三維采集，經(jīng)CT衰減校正、有序子集最大期望值法(ordered-subset expectation maximization，OSEM)迭代法重建，分別獲取冠狀位、矢狀位、橫斷位CT、PET及PET-CT融合圖像。

1.3 圖像分析 由2位高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師盲法閱片，意見有分歧時，經(jīng)討論取得一致。應(yīng)用腫瘤代謝評估系統(tǒng)處理所獲取的CT、PET數(shù)據(jù)。勾畫乳腺病灶感興趣區(qū)(region of interest，R O I)，由軟件自動計算出R O I的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(m a x i m u m standardized uptake value，SUVmax)、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean standardized uptake value，SUVmean)、代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)，并計算病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis，TLG)，計算公式為TLG=SUVmean×MTV。根據(jù)淋巴結(jié)18F-FDG代謝水平判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，測定18F-FDG攝取最高的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax。

1.4 病理組織學(xué)檢查 雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor， PR)、p53均以細(xì)胞核可見棕黃色顆粒為陽性，其中ER、PR均將＞1%細(xì)胞數(shù)判定為陽性表達，p53均將＞10%陽性細(xì)胞數(shù)判定為陽性表達[4-5]。人表皮生長因子受體2(human epidermal g r o w t h f a c t o r r e c e p t o r 2，HER-2)陽性判斷：若免疫組化(+++)，則直接判定為陽性；若免疫組化(+)或(-)，則直接判定為陰性；而對于(++)者，應(yīng)再進行基因擴增(熒光原位雜交)，有擴增則判定為陽性，無擴增則判定為陰性[6]。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌18F-FDG PETCT代謝參數(shù)45例乳腺癌均有較高18F-F D G 攝取，原發(fā)灶SUVm ax 為(4.88±1.52)，SUVmean為(2.59±0.81)，MTV為(8.1 9±2.5 1)c m3，T L G 為(21.96±6.42)g。其中28例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUVmax為(3.79±1.14)。

2.2 乳腺癌原發(fā)灶18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)與臨床病理特點的關(guān)系 乳腺癌原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG與均腫瘤最大徑、組織學(xué)分級、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性，表現(xiàn)在腫瘤最大徑≥3cm、低分化、T3～T4、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別較腫瘤最大徑＜3cm、中與高分化、T1～T2、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG均明顯增高(P＜0.05)；且ER陰性者較ER陽性者TLG明顯增高(P＜0.05)，PR陰性者較PR陽性者MTV、TLG明顯增高(P＜0.05)。而乳腺癌原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG與年齡、HER-2表達、p53表達無相關(guān)性(P＞0.05)。見表1。

2.3 乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax與原發(fā)灶18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)及T分期的相關(guān)性 以28例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌為研究對象，Spearman相關(guān)性分析顯示，乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax與原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG均呈正相關(guān)(r=0.476、0.469、0.437，P＜0.05)，與T分期亦呈正相關(guān)(r=0.613，P＜0.05)。典型圖像見圖1-4。

3 討 論

既往研究顯示，乳腺癌原發(fā)灶SUVmax與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)[7]。近年來，18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但乳腺癌原發(fā)灶代謝參數(shù)與患者臨床病理特征的關(guān)系仍存在較大爭議。Kaida等[8]對93例乳腺癌患者臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG隨著組織學(xué)分級增高而增高；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者SUVmax、MTV、TLG明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；ER陰性組較ER陽性組SUVmax、TLG明顯增高，而兩組MTV無明顯差異；同時PR、HER-2陽性與陰性組間SUVmax、MTV、TLG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而張倩等[9]回顧性分析48例乳腺癌患者18F-FDG PETCT及臨床病理資料顯示，ER、PR、HER-2陽性與陰性乳腺癌患者SUVmax、MTV、TLG比較均無顯著差異。本研究顯示，ER陽性者與ER陰性者TLG差異顯著，PR陽性者與陰性者MTV、TLG差異顯著，而各代謝參數(shù)在HER-2陽性者與陰性者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與以往報道有差異，分析原因：(1)以往報道是對各種病理類型乳腺癌患者進行分析，而本研究中納入對象僅為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者。(2)各報道在判定ER、PR及HER-2陽性表達標(biāo)準(zhǔn)上存在差異。(3)乳腺癌原發(fā)灶體積過大時，在區(qū)分其與腋窩腫大淋巴結(jié)上存在較大難度，易引起SUV測量誤差。抑癌基因p53作為反映腫瘤增值特性的重要指標(biāo)，同ER、HR、HER-2一樣，亦可用于判定乳腺癌患者預(yù)后[10]。有研究表明，p53陽性表達的乳腺癌侵襲性更強，惡性程度更高[11]。但本研究未顯示p53表達與18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)的存在相關(guān)性。

表1 乳腺癌原發(fā)灶18F-FDG PET-CT代謝參與與臨床病理特征的關(guān)系

準(zhǔn)確分期是決定治療方案選擇及預(yù)后的重要因素。目前，臨床采用超聲、CT等影像學(xué)檢查進行臨床分析，由于主要依據(jù)病灶體積進行判斷，因而存在一定局限性。F-FDG PET-CT具備解剖功能與代謝功能雙重功能，通過1次顯像即可完成全身評估，在乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移上表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢。Ulaner等[12]回顧性分析了232例乳腺癌患者PET-CT資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET-CT的應(yīng)用，使得30例患者臨床分期出現(xiàn)改變，15%IIB期患者被重新分期為IV期。近年來，關(guān)于乳腺癌PET-CT代謝參數(shù)與臨床分期的關(guān)系日益為臨床重視。Groheux等[13]研究表明，乳腺癌原發(fā)灶MTV、TLG與T分期明顯相關(guān)，而SUVmax與T分期無相關(guān)性。而張倩等[9]亦認(rèn)為，乳腺癌原發(fā)灶MTV、TLG與T分期有相關(guān)性。本研究顯示，除MTV、TLG外，乳腺癌原發(fā)灶SUVmax亦與T分期有明顯相關(guān)性，這與上述報道不符。這可能是因為SUVmax可受血糖、圖像采集時間、衰減校正等多種因素影響。而TLG是綜合性參數(shù)，考慮了腫瘤代謝活性及腫瘤體積，在惡性腫瘤診斷、分期中有著重要作用[14]。本研究顯示，只有TLG在ER陽性與陰性者間有顯著差異，表明TLG能夠更好地反映腫瘤病理學(xué)特征。本研究還顯示，乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax與原發(fā)灶SUVmax、MTV、TLG及T分期均呈正相關(guān)，表明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUVmax能夠指導(dǎo)乳腺癌術(shù)前分期。

綜上所述，乳腺癌原發(fā)灶18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)能夠反映患者臨床病理特征，在明確腫瘤ER、PR狀態(tài)及T分期上有重要作用，尤其以TLG最具價值。

圖1-4 患者，女，51歲，圖1：CT平掃顯示左側(cè)乳腺外上象限腺體稍致密，無明顯異常結(jié)節(jié)及腫塊影；圖2-3：PET圖像可見明顯FDG代謝灶，大小為17mm×15mm×15mm，SUVmax=5.11；圖4：術(shù)后病理證實為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，ER（+）、PR（+）、HER-2（-）、P53（-）。