1.河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (河南 商丘 476000)

2.河南省商丘市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 (河南 商丘 476000)

黃 琦1 張勁梅2

垂體瘤系神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，源于垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞，約占顱內(nèi)腫瘤的5%～25%，可導(dǎo)致激素分泌異常，直接或間接影響患者生長發(fā)育、工作學(xué)習(xí)及生育功能[1-2]。一般需行手術(shù)治療，可分為開顱手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢成為臨床首選療法[3]。垂體瘤的質(zhì)地是決定手術(shù)入路選擇的重要因素，采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)難以刮除質(zhì)地堅(jiān)韌的腫瘤，無法解除視路壓迫，而采用經(jīng)額或翼點(diǎn)入路手術(shù)能盡可能地切除較多腫瘤，有效減輕視神經(jīng)壓迫。因此術(shù)前評(píng)估垂體瘤質(zhì)地對(duì)手術(shù)入路的選擇及患者預(yù)后至關(guān)重要。多項(xiàng)研究顯示[4-5]，核磁共振成像(MRI)除可作為垂體瘤鑒別診斷的依據(jù)外，還可明確顯示腫瘤大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。本研究旨在分析不同質(zhì)地垂體瘤患者的術(shù)前MRI影像學(xué)資料，試圖為垂體瘤術(shù)前質(zhì)地評(píng)估及手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2017年6月于我院行手術(shù)治療的98例垂體瘤患者的臨床病例及MRI影像學(xué)檢查資料，入組患者均經(jīng)病理檢查確診，且排除合并其他頭顱腫瘤及術(shù)前接受過放療、溴隱亭治療者。其中男57例，女41例，年齡21～76歲，平均(42.86±5.13)歲，頭暈頭痛者61例，視力下降者54例，原發(fā)性閉經(jīng)23例，性功能減退15例，泌乳12例，肢端肥大3例，經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)39例，開顱手術(shù)59例。

1.2 方法

1.2.1 MRI信號(hào)強(qiáng)度：使用西門子Verio 3.0 T磁共振掃描儀、32通道頭顱線圈行頭顱MRI掃描，排除明顯囊變、出血及壞死者后，在腫瘤實(shí)質(zhì)及周圍正常白質(zhì)處各選擇5個(gè)點(diǎn)(面積均為0.1cm2)，取平均值，測量T1及T2加權(quán)成像上的瘤體與白質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度比。

1.2.2 標(biāo)本處理及膠原含量計(jì)算：術(shù)中在顯微鏡目測下腫瘤無囊變、卒中處取樣，經(jīng)福爾馬林常規(guī)固定后，石蠟包埋、組織切片(厚度5μm)，在濃度為0.1%的苦味酸天狼星紅溶液中染色1h，沖洗5min后，使用Harris蘇木精復(fù)染，乙醇脫水，二甲苯透明，樹膠封片后，膠原纖維在顯微鏡下呈紅色，在高倍鏡下隨機(jī)選擇6個(gè)視野，利用NIH圖像分析系統(tǒng)計(jì)算膠原面積百分比(陽性膠原面積/腫瘤總面積×100%)，取其平均值。

1.2.3 垂體瘤質(zhì)地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)地軟：硬膜切開后，腫瘤組織自行涌出，可使用吸引器輕松吸出，或雖腫瘤組織無法自行涌出，但可經(jīng)刮匙刮除干凈；質(zhì)地韌：無法經(jīng)刮匙刮除干凈，需使用取瘤鑷取瘤，牽拉感較強(qiáng)，有時(shí)還需銳器切割或反復(fù)電凝切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS19.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 垂體瘤質(zhì)地與患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式的關(guān)系 本研究98例患者根據(jù)腫瘤質(zhì)地分為質(zhì)地軟(n=66)及質(zhì)地韌(n=32)兩組，比較兩組患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 垂體瘤質(zhì)地與MRI信號(hào)的關(guān)系 兩組在T1WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 垂體瘤質(zhì)地與膠原含量的關(guān)系 兩組在膠原含量間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 垂體瘤術(shù)前MRI T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比和膠原含量的關(guān)系 T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比隨膠原含量增加呈現(xiàn)出明顯的遞減趨勢(相關(guān)系數(shù)r=-0.785，P＜0.05)。見圖2。

3 討 論

外科手術(shù)是目前國內(nèi)外治療垂體瘤較為統(tǒng)一的方式，可徹底切除腫瘤，盡力保留正常腺垂體組織，從傳統(tǒng)的開顱手術(shù)到經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，漫長的發(fā)展過程中此種入路逐漸受到外科醫(yī)師的青睞，得到廣泛應(yīng)用[6-7]。大量文獻(xiàn)顯示[8-9]，多數(shù)垂體瘤患者腫瘤質(zhì)地較為柔軟，鞍底切開后可自行坍陷流出，吸引器輕易吸除，即使是伴有鞍上、鞍旁發(fā)展的腫瘤，也可隨腦搏動(dòng)降入鞍內(nèi)，切除效果滿意；但對(duì)于腫瘤質(zhì)地較為堅(jiān)韌的患者，鞍上、鞍旁部分無法降入鞍內(nèi)，吸引器及刮匙難以刮除，術(shù)后易殘留，采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)困難較大，難以全切，易導(dǎo)致瘤體血管出血及下丘腦、視神經(jīng)等周圍重要組織損傷，因此臨床治療此類腫瘤需使用銳器切割或反復(fù)電凝徹底切除，必要時(shí)還需行開顱手術(shù)。多項(xiàng)研究均指出[10]，垂體瘤術(shù)前質(zhì)地的評(píng)估是決定外科治療手術(shù)方式的重要因素，可盡最大可能切除瘤體，改善患者預(yù)后。

表1 垂體瘤質(zhì)地與患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式的關(guān)系

表2 垂體瘤質(zhì)地與MRI信號(hào)的關(guān)系（±s，%）

表2 垂體瘤質(zhì)地與MRI信號(hào)的關(guān)系（±s，%）

組別 例數(shù) T1WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比 T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比質(zhì)地軟 66 1.10±0.36 2.13±0.58質(zhì)地韌 32 0.98±0.30 1.38±0.42 t - 1.630 6.525 P - 0.106 0.000

表3 垂體瘤質(zhì)地與膠原含量的關(guān)系（±s，%）

表3 垂體瘤質(zhì)地與膠原含量的關(guān)系（±s，%）

組別 例數(shù) 膠原含量質(zhì)地軟 66 8.72±2.48質(zhì)地韌 32 28.39±12.72 t - 12.158 P - 0.000

圖1 垂體瘤質(zhì)地與膠原含量的關(guān)系。

圖2 垂體瘤術(shù)前MRI T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比和膠原含量的關(guān)系。

張寒等[11]研究發(fā)現(xiàn)垂體瘤質(zhì)地與腫瘤生長方式具一定關(guān)系，但本研究認(rèn)為患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式與垂體瘤質(zhì)地均無明顯關(guān)系。分析其原因可能是受本研究樣本量不夠及測量標(biāo)準(zhǔn)差異所影響。多項(xiàng)研究均已證實(shí)[12-13]，垂體瘤質(zhì)地主要由腫瘤間質(zhì)細(xì)胞膠原蛋白含量所決定，可將膠原蛋白含量作為評(píng)價(jià)垂體瘤質(zhì)地的重要標(biāo)準(zhǔn)。張永超等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白含量越高的腫瘤，質(zhì)地越堅(jiān)韌。本研究天狼猩紅染色結(jié)果顯示，腫瘤質(zhì)地軟組膠原含量顯著低于腫瘤質(zhì)地韌組，與上述觀點(diǎn)基本一致。既往多項(xiàng)研究均認(rèn)為MRI可用于預(yù)測垂體瘤質(zhì)地，其在T2相上為低信號(hào)表達(dá)，提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，而T2相為高信號(hào)表達(dá)，則提示腫瘤質(zhì)地柔軟。MRI信號(hào)強(qiáng)度是預(yù)測垂體瘤質(zhì)地的關(guān)鍵，Ma Z等[15]運(yùn)用比值法，認(rèn)為T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比＜2.0，提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌；T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比＞2.0，提示腫瘤質(zhì)地柔軟。本研究中T1WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比在垂體瘤質(zhì)地軟組及質(zhì)地韌組中的表達(dá)分別為(2.13±0.58)%及(1.38±0.42)%，均可反映質(zhì)地，同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度與膠原含量具明顯負(fù)相關(guān)性(r=-0.785，P＜0.05)。但由于膠原含量僅能從術(shù)后病理免疫組化中檢測，具滯后性，無法用于術(shù)前腫瘤質(zhì)地的評(píng)估。故將T2WI瘤體與白質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比作為反映腫瘤質(zhì)地的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)。而Potorac I等[16]認(rèn)為垂體瘤源于腺垂體，其細(xì)胞成分及血供與灰質(zhì)更為接近，應(yīng)將T1WI瘤體與灰質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比作為反映腫瘤質(zhì)地的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)，但亦有學(xué)者認(rèn)為白質(zhì)主要是傳導(dǎo)纖維，用于明確腫瘤質(zhì)地更為合理。目前以何種信號(hào)預(yù)測垂體瘤質(zhì)地還有待進(jìn)一步探究論證。

綜上所述，術(shù)前MRI檢查可用于評(píng)估垂體瘤質(zhì)地，更好的規(guī)劃手術(shù)入路，改善患者預(yù)后，如T2WI呈等、低信號(hào)表達(dá)，可認(rèn)為腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌的可能性較高，應(yīng)選擇開顱手術(shù)治療或分兩期行蝶竇手術(shù)。