牛鳴綱

重型顱腦損傷是臨床常見的重癥疾病，具有較高的致殘率與致死率，發(fā)病后常伴有呼吸困難、意識障礙、出血及顱內(nèi)壓升高等，患者若不及時(shí)接受治療，可導(dǎo)致患者昏迷加重甚至死亡[1-2]。及時(shí)有效的降低顱內(nèi)高壓是治療重型顱腦損傷關(guān)鍵所在，目前外科手術(shù)是治療本病的常用方法，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣開顱術(shù)是臨床常見兩種術(shù)式，均可有效降低顱內(nèi)壓，但對其預(yù)后效果仍存在較大爭議[3-4]。鑒于此，本研究將進(jìn)一步探求標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效及預(yù)后效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年10月至2017年7月收治的重型顱腦損傷患者102例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將其按抽簽法分為兩組，每組各51例。觀察組中男29例，女22例；年齡24～68歲，平均年齡(45.85±5.03)歲；病程0.2～1.4 h，平均病程(0.76±0.15)h；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]3～7分，平均(4.89±1.20)分。對照組中男30例，女21例；年齡23～68歲，平均年齡(45.80±4.98)歲；病程0.2～1.5 h，平均病程(0.78±0.16)h；GCS 評分4～7分，平均(4.93±1.22)分。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)顱腦MRI、CT等影像學(xué)確診為重型顱腦損傷；GCS評分＜8分；患者家屬了解研究內(nèi)容、目的，并簽署知情同意書；具有明確手術(shù)指征，如意識障礙、幕上血腫、顱內(nèi)壓過高、嚴(yán)重腦水腫且中線移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病者；有腦血管病或顱內(nèi)腫瘤者；合并嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器障礙者。

1.3 方法 兩組入院后均予以脫水、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：患者呈仰臥位全身麻醉后，將其頭偏于健側(cè)30°～40°，并予以固定，依據(jù)術(shù)前CT檢查確定梗死、血腫范圍與面積，在額瓣、顳頂瓣、額顳瓣開顱，切口形狀馬蹄形，去骨瓣的骨窗大小為6 cm×8 cm，將血腫組織徹底清除后，將梗死和壞死的腦組織切除，徹底止血后行顱腦內(nèi)外減壓術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：體位與麻醉方式同對照組，于顴弓上耳屏前1 cm處做一切口，切口繞過耳廓，繞頂骨正中線直至前額部發(fā)際處，隨后游離帶顳肌骨瓣或骨瓣，頂狀骨瓣膜旁開正中線矢狀竇3 cm左右，將蝶骨嵴咬除向顳底擴(kuò)大骨窗，大小約為12 cm×16 cm，直達(dá)顱窩底，于血腫較厚部位做一切口，釋放部分血性液體，放射狀切開硬膜，大小接近骨窗，徹底清除腦梗死組織及顱腦血腫組織，徹底止血后行硬腦膜減張縫合，硬膜下放置引流管后常規(guī)縫合切口。兩組術(shù)后均予以控制顱內(nèi)壓、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療，待其病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其早期下床康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個月，參照格拉斯哥預(yù)后評分表(GOS)[6]對兩組療效進(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾；2分為植物生存；1分為死亡?？傆行?(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。于手術(shù)前、手術(shù)后1周采用便攜式全功能JYH_ICP-2A(-PD)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀[基睿儀器(上海)有限公司]檢測兩組顱內(nèi)壓水平；于手術(shù)前、手術(shù)后1周取兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)等炎癥因子水平；分別于手術(shù)前、手術(shù)6個月后采用日常生活活動能力表(ADL)[7]對兩組日?；顒幽芰M(jìn)行評估，滿分為100分，分值越高，表明患者日?；顒幽芰υ胶?。采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[8]對兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，0～55分，分值越低，表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。記錄兩組隨訪期間顱內(nèi)感染、切口疝、腦積水、外傷性癲癇等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較(表1) 觀察組總有效率較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓與炎癥因子水平比較(表2) 手術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓、炎癥因子水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周，觀察組顱內(nèi)壓、CRP、IL-6水平均較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓與炎癥因子水平比較(s)

表2 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓與炎癥因子水平比較(s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

組別 例數(shù) 顱內(nèi)壓/mmHg CRP/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1)手術(shù)前 術(shù)后1周 手術(shù)前 術(shù)后1周 手術(shù)前 術(shù)后1周對照組 51 32.41±4.03 21.26±3.24 28.65±5.41 13.20±3.12 15.26±2.47 7.20±1.65觀察組 51 32.45±3.98 13.41±2.68 28.71±5.43 9.14±2.06 15.30±2.50 5.26±1.12 t值 0.050 13.33 0.056 7.755 0.081 6.947 P值 0.960 0.000 0.956 0.000 0.935 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS與ADL評分比較(表3) 手術(shù)前，兩組NIHSS、ADL評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月，觀察組NIHSS評分較對照組低，ADL評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS與ADL評分比較(s) 單位：分

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS與ADL評分比較(s) 單位：分

組別 例數(shù) NIHSS ADL手術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值 手術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值對照組 51 25.65±4.21 13.27±2.65 17.773 0.000 32.14±5.26 60.32±10.24 17.481 0.000觀察組 51 25.68±4.24 8.62±2.47 24.828 0.000 32.20±5.28 75.64±9.65 28.202 0.000 t值 0.036 9.167 0.058 7.776 P值 0.972 0.000 0.954 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%(4/51)，其中切口疝1例、腦積水2例、外傷性癲癇1例；對照組發(fā)生率為23.53%(12/51)，其中顱內(nèi)感染3例、切口疝4例、腦積水3例、外傷性癲癇2例，組間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2＝4.744，P＝0.029)。

3 討論

近年來隨著高空作業(yè)、交通事業(yè)不斷的發(fā)展，重型顱腦損傷的患病率逐漸增加，且該病起病急，病情發(fā)展快，且發(fā)病后患者多伴有顱內(nèi)出血、腦水腫等不良事件[9]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，重型顱腦損傷繼發(fā)腦水腫可導(dǎo)致腦疝或顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵原因，因此及時(shí)有效的降低顱內(nèi)壓對降低疾病病死率具有重要意義[10]。

繼發(fā)性腦損傷與原發(fā)性大腦損傷的存在決定重型顱腦損傷患者的預(yù)后，而創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦部水腫，是誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵所在。臨床研究表明，CRP、IL-6等炎性細(xì)胞因子水平異常升高，可引起神經(jīng)炎癥，進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓、加重腦水腫及腦損傷[11]。因此臨床可將CRP、IL-6作為評估患者預(yù)后重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、炎癥因子水平、顱內(nèi)壓水平、NIHSS與ADL評分及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，結(jié)果提示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果確切，改善患者預(yù)后。分析原因在于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)主要局限于顳頂瓣、額顳瓣及額瓣等位置，只起到局部減壓作用，減壓效果存在局限性，且骨窗較小，顱內(nèi)組織無法充分的顯露，不利于梗死組織、血腫組織清除，從而易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，影響患者預(yù)后。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)且骨窗直徑得以擴(kuò)大，利于腦組織充分顯露，利于血腫組織及壞死的腦組織清除，從而減少術(shù)后腦組織損傷[12]；且骨窗范圍較大，可顯著緩解顱內(nèi)高壓，提高手術(shù)安全性，使腦部組織代償空間充裕，改善腦組織微循環(huán)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練，提高其日常活動能力。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可減輕重型顱腦損傷患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓及并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常活動能力，改善患者預(yù)后。