張罡 桂明坤 于泊洋

肝血管瘤屬于肝臟良性腫瘤，臨床上常根據(jù)其病理分為海綿狀血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤、硬化性血管瘤4種類型，其中以海綿狀血管瘤最為常見，其發(fā)病率可達(dá)總發(fā)病率的60%[1]。肝血管瘤的發(fā)生多與血管畸形有關(guān)，血管畸形的產(chǎn)生會導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，并對血管壁造成損傷，進(jìn)而增加血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，最終形成肝血管瘤[2]。肝血管瘤通常無明顯的不適癥狀，若不及時(shí)作出診斷，將延誤患者治療進(jìn)程。本研究主要探討超聲造影診斷海綿狀肝血管瘤的臨床價(jià)值，并分析其影像學(xué)表現(xiàn)。具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年3月本院治療的94例疑似海綿狀肝血管瘤的患者作為研究對象，其中男35例，女59例；年齡25～68歲，平均年齡(46.37±5.82)歲。所有患者均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲。②既往無肝病史。③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用肝毒性藥物者。②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。③合并高血壓、高血糖、高血脂等疾病。④精神異常者。⑤依從性較差者。

1.3 方法 所有患者均先行常規(guī)超聲檢查，再行超聲造影檢查，方法如下：患者均選用飛利浦公司生產(chǎn)的型號為IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行全肝掃查，探頭頻率為2.0～4.0 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.08～0.13，詳細(xì)觀察并記錄患者血管瘤的形態(tài)學(xué)特征、血管瘤內(nèi)部及周邊情況。隨后將超聲診斷儀的探頭頻率設(shè)置為2.5～4.0 MHz，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈為患者注射2.2 mL造影劑(意大利Bracco公司，Sono Vue造影劑)，并利用5 mL生理鹽水快速沖洗套管。開始注射時(shí)計(jì)時(shí)，7 s時(shí)按下動態(tài)存儲器，存儲所得影像。持續(xù)觀察病變組織及肝組織，直至造影劑消失，并觀察造影期間腫瘤與肝實(shí)質(zhì)的動態(tài)增強(qiáng)過程。

1.4 觀察指標(biāo) 將病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對比常規(guī)超聲與超聲造影的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度，并分析患者的超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，率表示；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，(s)表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 94例患者中經(jīng)病理診斷有65例確診為海綿狀肝血管瘤，共發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)73個(gè)，其中肝左葉病灶數(shù)有25個(gè)，肝右葉病灶數(shù)有48個(gè)，直徑為1.4～4.3 cm，平均直徑為(2.79±0.82)cm。

2.2 常規(guī)超聲診斷結(jié)果(表1) 65例確診患者中，經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)海綿狀肝血管瘤的有39例，共包含病灶數(shù)46個(gè)，34例患者呈現(xiàn)高回聲，考慮為血管瘤；有9例患者被誤診，經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)有8例為原發(fā)性肝癌，1例為腹水，有26例患者因病灶表現(xiàn)不典型被漏診。

表1 常規(guī)超聲診斷結(jié)果(n)

2.3 超聲造影診斷結(jié)果(表2) 65例確診患者中，經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)為海綿狀肝血管瘤的有57例，共包含病灶數(shù)67個(gè)。

表2 超聲造影診斷結(jié)果(n)

2.4 常規(guī)超聲與超聲造影診斷情況比較(表3)超聲造影診斷準(zhǔn)確度及靈敏度均較常規(guī)超聲高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 常規(guī)超聲與超聲造影診斷情況比較 單位：%

2.5 肝血管瘤超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)分析 經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)的67個(gè)病灶中，共呈現(xiàn)2種增強(qiáng)方式，包括：①周邊向中心完全充填，在動脈周期中有28個(gè)病灶表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，有11個(gè)病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，邊緣整齊、清晰，但呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，隨著超聲檢查時(shí)間不斷延長，造影劑逐漸充填至中心。②充填時(shí)間縮短，整體呈現(xiàn)增強(qiáng)狀態(tài)，在動脈周期中有16個(gè)病灶呈現(xiàn)整體快速增強(qiáng)，其中9個(gè)病灶的充填時(shí)間縮短1 min，甚至幾秒。本次檢查過程中發(fā)現(xiàn)有5個(gè)病灶為低回聲病灶，主要為形成鈣化或形成血管瘤內(nèi)血栓。有5例患者被誤診，經(jīng)病理診斷有2例為肝囊腫，1例為肝細(xì)胞腺瘤，1例局部脂肪病變。8例患者因病灶表現(xiàn)不典型被漏診。

3 討論

肝血管瘤是臨床上較為常見的腫瘤疾病，其病理組織學(xué)顯示海綿狀肝血管瘤最為常見，硬化性血管瘤較為少見，女性患者數(shù)量多于男性，疾病發(fā)生早期多無明顯的臨床表現(xiàn)，且無需進(jìn)行治療，但隨著病情不斷發(fā)展，血管瘤不斷增大或逐漸靠近肝臟表面時(shí)，可出現(xiàn)壓迫周圍臟器的癥狀，并存在自發(fā)或外傷導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，早期對海綿狀肝血管瘤作出準(zhǔn)確的診斷十分關(guān)鍵。

以往，臨床上常采用常規(guī)超聲對海綿狀肝血管瘤進(jìn)行診斷，具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)、可重復(fù)操作、費(fèi)用低等優(yōu)勢，但其漏診、誤診率高，使其應(yīng)用受到一定限制[5]。超聲造影是目前診斷海綿狀肝血管瘤的新方式，其主要利用造影劑增強(qiáng)血管內(nèi)部回聲，進(jìn)而提升診斷準(zhǔn)確度，臨床上常將其用于增強(qiáng)心肌、肝、腎、腦部等實(shí)質(zhì)性器官的二維超聲影像及血流多普勒信號中，可有效反映正常組織與病變組織的血流灌注情況[6]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷準(zhǔn)確度及靈敏度均較常規(guī)超聲高，表明與常規(guī)超聲相比，超聲造影可顯著提升診斷準(zhǔn)確度及靈敏度，這主要與瘤體較多有關(guān)，進(jìn)入肝臟的血流量未出現(xiàn)增大，而肝動脈未出現(xiàn)增粗、迂曲，可使瘤體內(nèi)的壓力降低，流速及單位血流量減慢，進(jìn)而可使造影劑僅在血管內(nèi)停留，即使進(jìn)入延遲期，也不會進(jìn)入組織間隙中，可更加準(zhǔn)確反映組織的血流灌注效果，尤其針對低回聲病灶[7]。李勇等[8]研究指出，超聲造影可良好的反映肝硬化背景下肝細(xì)胞肝癌與肝血管瘤血流灌注的差異；龔金玲等[9]研究指出，超聲造影在肝血管瘤與原發(fā)性肝細(xì)胞癌鑒別中的敏感性及特異性均較常規(guī)超聲強(qiáng)。海綿狀肝血管瘤的發(fā)生多與血管畸形有關(guān)，呈現(xiàn)大小、粗細(xì)不等的血竇，臨床認(rèn)為血流動力學(xué)與其造影表現(xiàn)密切相關(guān)，對血管瘤均具有較高的敏感性及特異性，造影劑注射早期(2～3 s)病灶周邊即出現(xiàn)染色，造影劑清除緩慢，可持續(xù)充盈超過18 s，造影劑所表現(xiàn)的快進(jìn)、慢出的現(xiàn)象屬于血管瘤的典型特征，通常被稱為“早出晚歸征”。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)超聲造影檢查的67個(gè)病灶中，有5個(gè)病灶呈現(xiàn)低回聲，并均確診為肝血管瘤，這主要與超聲造影可實(shí)時(shí)不間斷的對病灶增強(qiáng)情況進(jìn)行觀察有關(guān)，同時(shí)，其對血栓及鈣化部位也較為敏感，血流灌注不良，并呈現(xiàn)“早出晚歸征”時(shí)，則可考慮為血管瘤。而常規(guī)超聲對于時(shí)間層面的分辨率較低，無法對病灶增強(qiáng)的過程進(jìn)行實(shí)時(shí)、動態(tài)、完整的觀察，且無法明確診斷低回聲病灶，進(jìn)而導(dǎo)致部分鑒別診斷的信息遺漏，造成誤診。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲檢查有26例患者被漏診，漏診率為40.00%，超聲造影檢查8例患者被漏診，漏診率為12.31%，常規(guī)超聲漏診率較超聲造影高，表明常規(guī)超聲漏診概率較高，易造成患者治療延誤，這可能與常規(guī)超聲無法清晰顯示肝臟血流灌注情況有關(guān)，無法完整觀察栓塞及阻塞部位，進(jìn)而造成漏診；而超聲造影可清晰顯示肝臟高回聲型、邊緣高回聲型及低回聲型，且可有效區(qū)分相似疾病[10]。王文進(jìn)[11]研究指出，低回聲超聲造影診斷非典型肝血管瘤的價(jià)值較大，可有效提升診斷正確率，且在不同的增強(qiáng)模式下的增強(qiáng)造影還可有效判定肝血管瘤的大??；方靚等[12]研究指出，實(shí)時(shí)超聲造影可敏感顯示肝巨大血管瘤的動態(tài)增強(qiáng)特征，有助于提升超聲診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲造影在海綿狀肝血管瘤診斷中具有較高臨床價(jià)值，其可有效區(qū)分高回聲病灶與低回聲病灶，提升診斷準(zhǔn)確度及靈敏度，降低漏診率。