王會(huì)鵬 葉桃 陳駿 沈晨霞 陳文杰 吳醫(yī)斌 王躍遷 馮少問(wèn) 蘇獻(xiàn)豪 趙加應(yīng) 蔡元坤

摘 要 目的：比較左、右手打結(jié)訓(xùn)練對(duì)腹腔鏡下打結(jié)操作的影響。方法：選擇2017年11月—2018年10月不同醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生32人，分為左手打結(jié)組（左手組）16人和右手打結(jié)組（右手組）16人，經(jīng)臨床三個(gè)階段的培訓(xùn)后，比較兩組培訓(xùn)前后腹腔鏡打結(jié)時(shí)間、打結(jié)質(zhì)量及打結(jié)方法得分。結(jié)果：培訓(xùn)前，左手組打結(jié)時(shí)間為590.50 s，少于右手組的590.50 s（P<0.05），打結(jié)得分為2.25分，高于右手組的2.00分，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。培訓(xùn)后，兩組打結(jié)時(shí)間、打結(jié)得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均優(yōu)于培訓(xùn)前。結(jié)論：左手打結(jié)訓(xùn)練對(duì)于掌握腹腔鏡打結(jié)有一定的臨床實(shí)踐價(jià)值和指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡術(shù)；打結(jié)；左手；右手

中圖分類號(hào)：R615 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）06-0035-03

Effect of left and right hand knotting training on laparoscopic knotting operation*

WANG Huipeng， YE Tao， CHEN Jun， SHEN Chenxia， CHEN Wenjie， WU Yibin， WANG Yueqian， FENG Shaowen， SU Xianhao， ZHAO

Jiaying， CAI Yuankun**

（Department of General Surgery of the Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of left and right hand knotting training on laparoscopic knotting operation. Methods： From November 2017 to October 1818， 32 interns from different medical colleges were selected， including 16 lefthanded knotting group （left-handed group） and 16 right-handed knotting group （right-handed group）. After three stages of clinical training， laparoscopic knotting time， knotting quality and knotting method scores before and after training were compared between the two groups. Results： Before the training， the knotting time of the left-hand group was （590.50） s， which was less than that of the right-hand group （590.50） s （P < 0.05）. The knotting score was 2.25 points of the left-hand group， which was higher than the 2.00 points of the right-hand group， but the difference between the groups was not statistically significant （P > 0.05）. After the training， there was no statistical significance in the knotting time and the score in the right and left hand group（P > 0.05）， but they were better than those before training. Conclusion： Left hand knotting training has certain clinical value and guiding significance for mastering laparoscopic knotting.

KEY WORDS laparoscopy； knot-tying； left hand； right hand

打結(jié)為外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一，分為單手打結(jié)、雙手打結(jié)和器械打結(jié)法。單手打結(jié)根據(jù)完成打結(jié)動(dòng)作的手法分為左、右手打結(jié)兩種方法。國(guó)內(nèi)以右手打結(jié)較為普遍，但亦有部分院校及西方國(guó)家采用左手打結(jié)。然而，左、右手打結(jié)及雙手打結(jié)三種方式在打結(jié)速度、質(zhì)量及手法方面缺乏相關(guān)性分析。隨著微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的來(lái)臨，越來(lái)越多的外科傳統(tǒng)手術(shù)能通過(guò)腹腔鏡技術(shù)完成，腔鏡下手法打結(jié)也成為外科醫(yī)生的基本操作技能之一[1-3]。在臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣用右手（右利手）操作和打結(jié)，而左手打結(jié)、雙手打結(jié)均能掌握者較少。本文報(bào)道對(duì)無(wú)臨床操作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行左、右手打結(jié)訓(xùn)練，觀察兩種手法對(duì)腹腔鏡打結(jié)操作的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月—2018年10月不同院校的實(shí)習(xí)生32人，分為A組16人（男∶女≈1∶1），來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和皖南醫(yī)學(xué)院，B組16人（男∶女≈1∶1），來(lái)自上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院。兩組學(xué)生均為右利手，排除有臨床打結(jié)或腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)者、左利手者和手部功能障礙者。

1.2 方法

由具備腹腔鏡技術(shù)資質(zhì)3年、熟練掌握腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)的臨床醫(yī)生擔(dān)任培訓(xùn)教員，在強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司的腹腔鏡模擬培訓(xùn)中心進(jìn)行培訓(xùn)。打結(jié)類型分為三重結(jié)（1個(gè)正結(jié)，1個(gè)反結(jié)，1個(gè)正結(jié)），用4號(hào)絲線，打結(jié)方式有單手打結(jié)、腹腔鏡打結(jié)。A組學(xué)員培訓(xùn)右手打結(jié)，B組學(xué)員培訓(xùn)左手打結(jié)。培訓(xùn)分為第一階段（第1天）、第二階段（第1個(gè)月）和第三階段（第2～6個(gè)月）。

第一階段：對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行45 min的大班理論課講解，觀看錄像。將每組進(jìn)一步分為2個(gè)亞組，每組8人，共4個(gè)亞組，每個(gè)亞組均由1名教員先示教單手打結(jié)法（直視下打結(jié)，非腹腔鏡打結(jié)），學(xué)員經(jīng)過(guò)2 h的操作后，計(jì)算學(xué)員5 min內(nèi)在腹腔鏡下的打結(jié)數(shù)目，評(píng)價(jià)打結(jié)質(zhì)量及手法。第二階段：每周一、三、五定時(shí)集體訓(xùn)練1 h，打結(jié)數(shù)量要求≥100個(gè)，由各亞組教員進(jìn)行監(jiān)督。1個(gè)月后再次對(duì)學(xué)員掌握打結(jié)（直視下打結(jié)，非腹腔鏡打結(jié)）的情況進(jìn)行評(píng)估。第三階段：此時(shí)兩組學(xué)員已進(jìn)入臨床外科系統(tǒng)實(shí)習(xí)，期間教員與各科帶教老師聯(lián)合制定嚴(yán)格的帶教計(jì)劃，每周參與2～3臺(tái)手術(shù)和臨床操作打結(jié)，由帶教老師和亞組教員實(shí)時(shí)監(jiān)督。5個(gè)月的實(shí)習(xí)結(jié)束后，再次對(duì)學(xué)員掌握打結(jié)（直視下打結(jié)，非腹腔鏡打結(jié)）情況進(jìn)行評(píng)估。最后，對(duì)兩組再次進(jìn)行腹腔鏡下打結(jié)評(píng)估，以腹腔鏡下打三重結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)時(shí)打結(jié)速度，評(píng)價(jià)打結(jié)質(zhì)量及手法。

評(píng)分方法：采用第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院自制的10分評(píng)價(jià)方法以及上海強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司腹腔鏡模擬培訓(xùn)中心評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，共分三部分。①打結(jié)速度。測(cè)試中以亞組為單位，8人同時(shí)開(kāi)始，每人在腹腔鏡下打1個(gè)三重結(jié)，計(jì)時(shí)打結(jié)速度。第一名得4分，第二名得3分，第三名得2分，第四名得1分，其他得0分。②打結(jié)質(zhì)量。每位學(xué)員打4個(gè)方結(jié)，由教員根據(jù)打結(jié)情況進(jìn)行評(píng)分，無(wú)滑結(jié)和假結(jié)者得4分，每出現(xiàn)1處滑結(jié)或假結(jié)扣1分。③打結(jié)手法。打結(jié)手法正確者得2分，基本正確者得1分，錯(cuò)誤者得0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同打結(jié)方法所需時(shí)間比較采用單因素方差分析，行獨(dú)立樣本t-檢驗(yàn)，取雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前后兩組平均腹腔鏡下打結(jié)（1個(gè)完整三重結(jié)）時(shí)間和得分見(jiàn)表1。培訓(xùn)前，B組所用平均時(shí)間少于A組（P<0.05），打結(jié)平均得分高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。培訓(xùn)后，B組打結(jié)平均時(shí)間少于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），平均得分高于右手打結(jié)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。培訓(xùn)后兩組打結(jié)平均時(shí)間均少于培訓(xùn)前（P<0.05），得分均高于培訓(xùn)前（P<0.05，表2）。

3 討論

打結(jié)、顯露、切開(kāi)、縫合等外科技術(shù)統(tǒng)稱為外科手術(shù)基本操作技術(shù)，而打結(jié)因?qū)嵱眯詮?qiáng)，更能考驗(yàn)外科醫(yī)生雙手操作與配合的靈活性，因而位居各項(xiàng)基本功之首，一個(gè)成功而又漂亮的打結(jié)動(dòng)作不僅是一種藝術(shù)，更可有效節(jié)省寶貴的手術(shù)時(shí)間，這對(duì)耗時(shí)較長(zhǎng)的大手術(shù)尤其重要。在臨床上，多數(shù)醫(yī)生為右利手，習(xí)慣右手操作、打結(jié)，而左手打結(jié)、雙手打結(jié)均能掌握者較少。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，打結(jié)在普外科等眾多外科手術(shù)中占有越來(lái)越大的比重。腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)的高級(jí)基本功已得到國(guó)內(nèi)外公認(rèn)，這不僅是腹腔鏡外科醫(yī)生提高手術(shù)安全性、拓寬手術(shù)范圍的重要手段，更是發(fā)展中國(guó)家的腹腔鏡外科醫(yī)生提高自身手術(shù)技能、積極主動(dòng)地開(kāi)展腹腔鏡外科工作的有利條件。腹腔鏡下打結(jié)是外科手術(shù)中的難點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)有關(guān)快速提升腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)的研究，主要注重于訓(xùn)練打結(jié)技巧、腹腔鏡模擬器的設(shè)計(jì)等，對(duì)于腹腔鏡下打結(jié)，左手與右手的配合尤為關(guān)鍵。因?yàn)橥ǔ６鄶?shù)人為右利手，左手配合功能相對(duì)弱于右手，左手打結(jié)訓(xùn)練是否會(huì)提升左手的操作技能，同時(shí)輔助右手順利完成腹腔鏡下打結(jié)，目前鮮有相關(guān)研究。

本研究選擇了上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院的學(xué)生，因?yàn)樵撔Ｓ兄?xùn)練醫(yī)學(xué)生左手打結(jié)的傳統(tǒng)，而其他醫(yī)學(xué)院校均為右手打結(jié)，對(duì)兩所院校的學(xué)生進(jìn)行對(duì)比研究，能更好地得出客觀的數(shù)據(jù)結(jié)果。本研究顯示，在培訓(xùn)前，B組的打結(jié)時(shí)間和得分均優(yōu)于A組，尤其在打結(jié)時(shí)間方面，B組明顯快于A組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明左手打結(jié)訓(xùn)練有利于腹腔鏡打結(jié)操作。培訓(xùn)后兩組對(duì)比無(wú)顯著差異，說(shuō)明經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及訓(xùn)練后，左手打結(jié)與右手打結(jié)在操作方面水平相當(dāng)。與培訓(xùn)前相比，兩組培訓(xùn)后的打結(jié)時(shí)間縮短，打結(jié)得分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明打結(jié)訓(xùn)練對(duì)于掌握腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)尤為重要和關(guān)鍵。

有研究報(bào)道，在動(dòng)物外科中更提倡左手打結(jié)，因?yàn)樾g(shù)中手術(shù)器械多為右手握持，用左手進(jìn)行打結(jié)，可以減少右手取放所持手術(shù)器械的時(shí)間和次數(shù)，同時(shí)提高打結(jié)效率；反之，用左手握持器械，右手打結(jié)，左手操作器械的精度遠(yuǎn)不及右手[4]。本研究中，學(xué)員通過(guò)左、右手打結(jié)操作技能培訓(xùn)，有意識(shí)地加強(qiáng)了左側(cè)肢體鍛煉，并直接作用于右腦，使學(xué)員的右腦功能也得到有效開(kāi)拓，動(dòng)作協(xié)調(diào)性明顯提高。雖然，研究結(jié)果并未顯示左手打結(jié)訓(xùn)練優(yōu)于右手，但培訓(xùn)前的評(píng)估顯示左手打結(jié)的確有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，左、右手打結(jié)訓(xùn)練對(duì)于掌握腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)有一定的實(shí)用價(jià)值，尤其是左手打結(jié)訓(xùn)練有利于提高腹腔鏡下左、右手打結(jié)的協(xié)調(diào)性和速度，具有臨床應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。

（致謝：感謝上海強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司腹腔鏡模擬培訓(xùn)中心和上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院對(duì)本研究的大力支持及協(xié)助）

參考文獻(xiàn)

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