何 俊, 吳麗民

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 血液透析室, 湖北 咸寧, 437100)

血液透析是急慢性腎衰竭患者比較常用的治療方法，可有效延長患者生存期，改善其生活質(zhì)量。高鉀血癥是慢性腎衰竭血液透析患者比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與患者少尿、無尿以及尿中的鉀排泄減少有關(guān)[1]。高鉀血癥患者臨床表現(xiàn)為煩躁、胸悶、呼吸困難、心悸等，可誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致心源性猝死。據(jù)相關(guān)研究[2]報(bào)道，維持性血液透析患者的高鉀血癥發(fā)生率為10%。因此，加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者高鉀血癥的預(yù)防十分重要。PDCA是一種是按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理的順序?qū)崿F(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理模式，通過不斷發(fā)現(xiàn)、不斷整改，可實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[3]。本院對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理后，有效降低了患者高鉀血癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—6月本院收治的120例維持性血液透析患者設(shè)為對(duì)照組，另選取2018年1—6月收治的120例維持性血液透析患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 同意治療方法; ③ 年齡18～75周歲; ④ 預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月; ⑤ 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，每周透析3次; ⑥病情穩(wěn)定; ⑦意識(shí)清楚，無溝通障礙、認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭; ② 全身感染; ③ 惡性腫瘤; ④ 活動(dòng)性肝病; ⑤ 溶血性疾病; ⑥ 手術(shù)、創(chuàng)傷、橫紋肌溶解等疾病; ⑦ 近1個(gè)月無輸血史或應(yīng)用鉀補(bǔ)充劑類藥物史; ⑧ 不愿意參與研究者。對(duì)照組中，男65例，女55例，體質(zhì)量48～80 kg, 平均(60.75±18.84) kg, 病程1～3年，平均(2.23±1.21)年，文化程度為小學(xué)27例、中學(xué)30例、大專及以上63例。觀察組中，男63例，女57例，年齡37～75歲，平均(54.89±18.43)歲，體質(zhì)量50～82 kg, 平均(61.23±19.32) kg, 病程1～3年，平均(2.18±1.25)年，文化程度為小學(xué)26例、中學(xué)32例、大專及以上62例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均予常規(guī)肝素抗凝，采用低鈣透析液(血Ca2+濃度為1.5 mmol/L), 血流量200～250 mL/min, 每次透析時(shí)間4 h, 3次/周，同時(shí)給予抗感染、控制血壓以及補(bǔ)充足量維生素、磷結(jié)合劑、必需氨基酸等措施。對(duì)照組透析期間采用常規(guī)護(hù)理，予床旁指導(dǎo)與個(gè)體健康教育。觀察組則采用PDCA循環(huán)護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 計(jì)劃: 首先將預(yù)防高鉀血癥作為目的，采用魚骨圖分析法從“人、物、法、環(huán)”4個(gè)環(huán)節(jié)上分析透析患者高鉀血癥發(fā)生的原因[4]。成立護(hù)理團(tuán)隊(duì)，科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，1名高年資護(hù)理人員擔(dān)任輔導(dǎo)員，科室護(hù)理人員為組員。小組成立后，召開全體成員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法開展魚骨圖分析，集思廣益，首先確定高鉀血癥主要影響因素，然后采用散布圖查找的各種因素，最終確定管理、環(huán)境、患者及護(hù)理人員4個(gè)方面因素。針對(duì)影響因素制定護(hù)理管理措施，護(hù)士長確保護(hù)理措施的執(zhí)行。

1.2.2 執(zhí)行: ⑴ 管理方面: 護(hù)理人力不足、管理者缺乏足夠重視、宣教方式單一等是目前管理方面存在的問題。對(duì)策: ① 在個(gè)體化指導(dǎo)的基礎(chǔ)上采用互動(dòng)式集體化健康教育，每周開展1次，每次30～40 min, 共5次。參與人員有醫(yī)師、護(hù)士、患者及其陪護(hù)人員。內(nèi)容包括高鉀血癥發(fā)生的原因、危害，維持性血液透析的飲食知識(shí)(安全飲食、食物搭配、注意事項(xiàng)、含鉀食物加減法、含鉀高的飲食)，高鉀血癥發(fā)生時(shí)的簡單自救等，每次選擇一個(gè)主題。健康教育后，鼓勵(lì)患者及陪護(hù)人員之間相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，發(fā)揮同伴效應(yīng)。② 制作高鉀食物一覽表發(fā)放給患者，指導(dǎo)患者記錄日常飲食。③ 優(yōu)化工作流程和排班計(jì)劃，盡量減少護(hù)理人員的工作量。④ 落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任到人，制定獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。⑵ 護(hù)士: 主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、宣教不到位、與患者溝通不良是護(hù)理人員存在的問題[5]。對(duì)策: ① 為患者制定個(gè)人信息記錄單，包括患者一般資料、檢驗(yàn)指標(biāo)、飲食記錄等，要求護(hù)理人員認(rèn)真填寫。② 定期開展專業(yè)技能培訓(xùn)(如高鉀血癥患者的搶救流程)、教學(xué)查房、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。③ 建立族群聯(lián)系卡，開放責(zé)任護(hù)士與患者之間的溝通渠道。④ 制定護(hù)理人員宣教制度，包括評(píng)估方法、宣教方式、宣教內(nèi)容等，要求責(zé)任護(hù)士在患者住院期間完成3次一對(duì)一床邊宣教，時(shí)間為30 min。⑶ 環(huán)境: 病友之間的負(fù)性影響、家庭親密度下降、家庭成員知識(shí)缺乏等是外部影響因素。對(duì)策: ① 鼓勵(lì)家屬參與到患者的護(hù)理中，協(xié)助家屬對(duì)每日攝入鉀總量做量化統(tǒng)計(jì)。② 加強(qiáng)對(duì)家屬的健康教育，方法參照管理方面①中的措施。③ 選擇同伴支持者為患者提供信息、精神支持[6]。⑷ 患者: 重視重度不夠、健康知識(shí)缺乏、不良飲食習(xí)慣以及自我管理能力不足等是患者方面存在的問題。對(duì)策: ①定期向患者發(fā)放化驗(yàn)指標(biāo)趨勢(shì)圖，方便患者了解自身的控鉀成效。② 開展一對(duì)一健康教育、互動(dòng)式集體化健康教育，糾正患者含鉀食物過度、過度限鹽等不良飲食習(xí)慣。③囑患者關(guān)注微信公眾號(hào)，公眾號(hào)的健康教育板塊有透析食譜、透析常規(guī)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)項(xiàng)目的正常值、食物營養(yǎng)成分表等，方便患者隨時(shí)學(xué)習(xí)健康知識(shí)。

1.2.3 檢查: 護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)團(tuán)隊(duì)及理論知識(shí)和護(hù)理操作技能培訓(xùn)，制定最終的護(hù)理方案。責(zé)任組長在清晨、中午、晚間帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)師及護(hù)士查房，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量跟蹤，把握各環(huán)節(jié)質(zhì)量。其他護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的高鉀血癥進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防及相關(guān)護(hù)理。

1.2.4 改進(jìn): 定期開展科室護(hù)士會(huì)議，將檢查中存在的問題向全體人員進(jìn)行反饋，小組討論分析原因，對(duì)存在問題的環(huán)節(jié)提出改進(jìn)建議和措施，對(duì)存在問題的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行督導(dǎo)與培訓(xùn)。將制定的改進(jìn)措施納入到下一個(gè)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 健康知識(shí)掌握情況: 參照崔莉等[7]設(shè)計(jì)的血液透析患者高鉀血癥健康知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，調(diào)查內(nèi)容包括高鉀血癥的危害、安全飲食、食物搭配、注意事項(xiàng)、含鉀食物加減法、含鉀高的飲食、高鉀血癥發(fā)生的自救7個(gè)方面，每個(gè)方面分為完全知曉、部分知曉和不知曉，統(tǒng)計(jì)完全知曉度情況。② 血鉀水平、食物中鉀攝入量(干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月)。③ 高鉀血癥的發(fā)生情況(透析前血鉀水平>5.50 mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 健康知識(shí)掌握情況

觀察組在安全飲食、食物搭配、注意事項(xiàng)、含鉀食物加減法等方面的掌握率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者健康知識(shí)掌握情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 血鉀水平、鉀攝入量及高鉀血癥情況

干預(yù)前, 2組患者的血鉀、鉀攝入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組的血鉀水平顯著低于對(duì)照組，鉀攝入量顯著少于對(duì)照組，高鉀血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血鉀水平、鉀攝入量及高鉀血癥比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

高鉀血癥是一種常見的電解質(zhì)紊亂，是指人體內(nèi)血鉀水平高于5.50 mmol/L, 在維持性血液透析患者中比較常見，對(duì)患者的治療與預(yù)后均有不良影響。一項(xiàng)回顧性研究[8]顯示，因高鉀血癥引起透析患者死亡的發(fā)生概率為3.57%。雖然近年來臨床上主張對(duì)腎衰竭患者進(jìn)行充分透析、嚴(yán)格掌握輸血指征、避免使用血管轉(zhuǎn)化酶抑制/血管緊張素受體拮抗劑等措施[9], 但高鉀血癥仍時(shí)常發(fā)生。研究[10]報(bào)道，降低維持性血液透析患者的血清鉀濃度，能夠顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。人體中的鉀來源主要是外界攝入，高鉀飲食是引發(fā)血液透析患者高鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。在充分透析的前提下，降低食物中鉀的攝入量對(duì)于預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生具有重要意義。但目前維持性血液透析患者的飲食控鉀狀況并不理想，這在一定程度上與護(hù)理有關(guān)。PDCA管理主要是通過發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，制定管理措施，執(zhí)行措施，檢查實(shí)施情況，改進(jìn)管理質(zhì)量，來實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。張娜等[12]研究顯示, PDCA循環(huán)護(hù)理對(duì)提升維持性血液透析患者的醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比, PDCA管理組的患者在安全飲食、食物搭配、注意事項(xiàng)、含鉀食物加減法等方面的知識(shí)掌握率顯著更高(P<0.05)。研究[13]顯示，維持性血液透析患者血鉀升高有50%與患者攝入過多含鉀高的食物有關(guān)。PDCA管理中從“人、物、法、環(huán)”4個(gè)環(huán)節(jié)上分析透析患者高鉀血癥發(fā)生的原因，制定管理對(duì)策，采用互動(dòng)式集體健康教育、制作高鉀食物一覽表、發(fā)放化驗(yàn)指標(biāo)趨勢(shì)圖、制定護(hù)理人員宣教制度等措施多管齊下，增強(qiáng)患者對(duì)食物控鉀的重視性，增加患者在合理飲食方面的健康知識(shí)，積極改變患者的認(rèn)知。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比, PDCA組患者干預(yù)后的血鉀水平以及攝入鉀的水平均顯著下降，高鉀血癥的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。PDCA通過根本原因分析法，進(jìn)行化驗(yàn)指標(biāo)趨勢(shì)圖、建立群組聯(lián)系卡、同伴支持教育、微信平臺(tái)學(xué)習(xí)等服務(wù)，發(fā)動(dòng)家庭支持的力量，加強(qiáng)了對(duì)控鉀的監(jiān)督與管理。PDCA循環(huán)管理在分析、計(jì)劃、實(shí)施、檢查的實(shí)施過程中，使患者的飲食管理系統(tǒng)化、有序化，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，制定了合理排班制度，實(shí)施分組責(zé)任制，最大程度利用現(xiàn)有的護(hù)理資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。整個(gè)PDCA從管理、患者、環(huán)境、護(hù)理人員方面避免了血鉀升高的危險(xiǎn)因素，有效降低了患者的血鉀水平，減少了高鉀血癥的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員在PDCA實(shí)施過程中全體合作、集思廣益，擬定對(duì)策，充分提高了護(hù)理人員參與的積極性與主動(dòng)性，有利于不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在降低高鉀血癥發(fā)生率的同時(shí)，還能不斷提高血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述, PDCA循環(huán)護(hù)理能夠控制維持性血液透析患者的血鉀水平，有效預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。