楊云 王繼華 郭群 張穎佳

[摘要]目的：探討應用鼻背“風箏”皮瓣修復鼻尖缺損的效果。方法：2016年10月-2018年10月收集鼻尖部缺損病例10例，男7例，女3例，年齡3～54歲，均采用鼻背“風箏”皮瓣修復鼻尖部缺損。結果：術后隨訪3個月，所有患者均愈合良好， 無并發(fā)癥發(fā)生，皮瓣顏色、質地與周圍皮膚一致，瘢痕不明顯，鼻部外形較滿意。結論：應用鼻背“風箏”皮瓣修復鼻尖缺損，手術方法簡便，供區(qū)可直接縫合，術后效果滿意。

[關鍵詞]缺損修復;鼻尖部;“風箏”皮瓣;鼻背部;鼻部亞單位

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0020-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of repairing nasal tip defect with nasal dorsal skin flap. Methods? From October 2016 to October 2018， 10 cases of nasal tip defect， 7 males and 3 females， aged from 3 to 54 years， were treated with nasal dorsal kite flap to repair nasal tip defect. Results? All flaps survived well without complications such as necrosis， hematoma and infection. After a follow-up of 3 months， the color and texture of the skin flap were similar to that of the surrounding skin， and the scar was not obvious. Nasal shape was satisfactory. Conclusion? Kite skin flap has good effects on reparing the nasal tip skin defects. It can achieve aesthetic effects， and can be operated easliy with less trauma and fewer complications. Therefore， it is worthy of clinical popularization application.

Key words： defect repair; nasal tip; kite skin flap; nasal dorsum; nasal subunit

鼻部缺損多種多樣，選擇修復的方法需要根據(jù)鼻部亞單位進行選擇[1]，對于鼻尖鼻翼復合體的缺損可以選用鼻唇溝皮瓣[1]或者額部皮瓣轉移修復，鼻唇溝窄蒂皮瓣優(yōu)點是血供來源豐富，轉移靈活，瘢痕隱蔽[2]但對于皮瓣供區(qū)需要增加附加切口，皮瓣長寬比受到限制。鼻尖、鼻翼缺損主要位于整個鼻部的下端，使用鼻唇溝皮瓣修復需要皮瓣較長并需跨過正常區(qū)域或者行皮下隧道[2]。而采用額部皮瓣修復需先行皮瓣擴張或者供區(qū)植皮[3-4]，手術時間較長較為復雜，部分患者無法接受額部手術瘢痕遺留。另外對于額部發(fā)跡線較低的患者，額部皮瓣遠端易帶毛發(fā)，影響術后外觀。采用鼻背風箏皮瓣修復鼻尖部或者伴有一側鼻翼組織缺損的病例，手術方法簡單，術后瘢痕不明顯，皮瓣供區(qū)可直接縫合。鼻尖部修復后皮瓣不臃腫，術后效果滿意。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組10例患者，男7例，女3例，年齡3～54歲，均為外傷導致鼻尖及鼻翼缺損。

1.2 手術方法：術前測量鼻尖部及鼻翼缺損的面積。充分評估鼻背軟組織的松弛程度及風箏皮瓣可移動的范圍。以缺損區(qū)域的上緣為底邊設計三角形皮瓣，皮瓣長度約為缺損長度的3倍，皮瓣的頂端位于鼻根部，皮瓣底邊的寬度等于或略大于缺損區(qū)寬度，皮瓣的長寬比約為3：1。局部注射1/20萬腎上腺素鹽水，減少術區(qū)出血，以皮瓣中央的皮下組織為蒂，沿皮瓣邊緣AB、AC、BC三條線切開皮膚，注意保證在切開三角形皮瓣的邊緣時在D、F點不要切入過深，盡量避免損傷鼻外側動脈以及其它穿支血管，以保證皮瓣的血液供應[5]，充分游離皮瓣切口下軟組織，至少保留皮瓣正下方2/3面積的軟組織為蒂。0號絲線穿過皮瓣的引導邊向對側牽拉觀察縫合的張力，邊牽拉邊游離，盡可能使皮瓣在無張力或較小張力下閉合缺損，皮瓣邊緣以5-0可吸收線縫合固定。繼發(fā)缺損區(qū)在皮下組織充分游離，減少直接對邊縫合的張力，皮下組織用5-0可吸收線縫合，皮膚表面6-0普理靈線間斷縫合。

1.3 皮瓣的縫合與術后包扎：5-0可吸收薇喬線間斷內縫合后，皮片引流。切口邊緣用紅霉素軟膏涂擦，凡士林紗布覆蓋。外鼻道用硅膠軟管作為支撐。術后7～10d拆線。拆線后術區(qū)使用醫(yī)用免縫合膠布黏貼3個月，并配合使用硅酮凝膠軟膏。

2? 結果

本組10例患者術后3個月隨訪，皮瓣無明顯回縮，皮瓣色澤與周邊組織一致，雙側鼻孔大小一致。鼻尖結構恢復良好，鼻部外形良好。

3? 典型病例

某女，53歲，被他人咬傷致鼻尖部軟組織缺損50h入院。?？茩z查可見：患者鼻尖部及鼻小柱上1/2及右側鼻翼部分皮膚及軟組織缺損，右側鼻翼緣少量軟骨缺損。鼻尖部創(chuàng)面面積為1.5cm×2.0cm形狀不規(guī)則，呈問號狀。入院后第2天（即傷后62h）進行手術。手術使用鼻背風箏皮瓣向下推進修復缺損區(qū)，術后7d皮瓣血循環(huán)良好，鼻部結構基本恢復。術后3個月復診，皮瓣成活良好，無明顯攣縮，鼻尖、鼻小柱、鼻翼修復效果好，瘢痕不明顯，外形滿意。

4? 討論

鼻是面部美學結構中最具特征性的部分，其解剖結構復雜。鼻部亞單位分為：鼻背、鼻尖、左右鼻翼、鼻小柱[6]，根據(jù)不同亞單位缺損情況需采用不同修復方法，才可得到理想且穩(wěn)定的修復效果[1]。修復最復雜、最困難、也是最重要的部位在鼻下1/3的鼻尖、鼻翼、鼻小柱[6]，鼻尖區(qū)皮膚較厚， 松動性小， 修復難度大。選擇手術方法不當，術后易遺留明顯瘢痕，或畸形不能得到有效改善，甚至造成新的畸形。在設計手術方式時，不僅要考慮局部情況，更要考慮患者面部整體情況，并要兼顧美觀原則[7]。對于鼻尖缺損大于50%者，或鼻尖缺損并伴有一側鼻翼缺損的病例，缺損單位往往不能各自修復，需要進行整體修復[7]。如采用鼻唇溝皮瓣進行修復，所需皮瓣長度較長，且在皮瓣旋轉過程中容易產(chǎn)生貓耳，后期可能需要再次手術修整。如采用額部皮瓣修復，皮瓣供區(qū)瘢痕較為明顯，后期需要再次手術斷蒂，延長了治療周期。張會明等[8]認為鼻尖及鼻背缺損，利用改良鼻背超長滑行皮瓣修復修復鼻尖部缺損是一種較好的方法。本次采用的鼻背風箏皮瓣也是利用鼻背軟組織的彈性及活動度滑行推進修復鼻尖部缺損。

“風箏”皮瓣是一種局部皮瓣，皮膚的血運由皮下組織蒂供應。蒂中不含知名動脈，皮瓣的移動能力取決于皮下組織蒂的牽伸性和松動性。皮瓣修復缺損后，遺留之切口瘢痕線像一個三角形風箏拖著一條尾巴，故名“風箏”皮瓣[9]，在設計皮瓣時應考慮其蒂部供血是否充足，皮瓣長寬比例是否適中。在術中應考慮鼻背軟組織的松弛程度，以及創(chuàng)面周圍組織血供情況，手術切口設計盡量與皮紋方向一致。對于急性創(chuàng)傷患者，缺損區(qū)域周邊軟組織無明顯損傷，缺損區(qū)長度不超過1.5cm，缺損寬度不超過2.0cm者可采用鼻背風箏皮瓣修復，尤其缺損位置居于鼻尖中部者，術后效果較好對于缺損長度超過1.5cm的病例，由于鼻背風箏皮瓣向下推進距離有限，術后容易出現(xiàn)鼻尖上翻，皮瓣邊緣壞死等情況，最好選擇額部帶蒂皮瓣修復。對于鼻尖及一側鼻翼部分缺損者，鼻翼邊緣軟骨無缺損者術后效果較好，如伴有軟骨缺損，術后易出現(xiàn)鼻翼塌陷，后期需要軟骨移植修復。在設計鼻背皮瓣時注意，為了保證皮瓣充分移動度，皮瓣長度至少應該大于缺損區(qū)長度的3倍。皮瓣尖端定位點位于鼻根最低處，不要超過眉間連線，否則供區(qū)縫合后易出現(xiàn)眉頭聚攏現(xiàn)象。風箏瓣皮下組織蒂有3種[9]，一種是以皮瓣中央的皮下組織為蒂，另一種是以皮瓣兩側的皮下組織為蒂，最后一種是以皮瓣一側的皮下組織為蒂，兩側皮下組織雙蒂可以防止單一組織蒂因供血不足致皮瓣壞死[10]，但活動度受限，為了皮瓣具有較大的移動度，本文術中一般采用第一種。對于較大的風箏皮瓣在手術操作切開皮瓣邊緣時避免過深，避免使用電刀盡量減少血管的損傷[11]。老年人皮下組織較薄弱，應盡量多保留皮下組織或將深筋膜以及肌肉組織攜帶其內，以防皮下組織蒂撕脫[5]。在修復較大面積的鼻尖缺損時需要皮瓣的移動范圍較大，此時在對皮瓣邊緣的皮下組織剝離時需要注意剝離深度厚薄一致，防止皮下組織與皮膚之間脫離開，在手術操作時切口線盡量與皮紋方向一致[5，12-13]，可以在皮瓣邊緣進行縫線線固定，并且注意要保留皮下蒂的面積不少于皮瓣總面積的1/2。術后24h內觀察皮瓣血供情況[14]，當發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端發(fā)青，出血顏色較深，考慮血液回流受阻可以拆除皮瓣尖端部分的縫線增加血液回流。若出現(xiàn)皮瓣遠端發(fā)白，出血少或者不出血的情況應該考慮皮瓣拉伸過度血管攣縮，應該拆除皮瓣遠端縫線，待血供恢復正常再進行縫合。術后使用地塞米松15～20mg靜脈滴注可以減少皮瓣的缺血再灌注損傷損傷，減少炎性反應，對皮瓣有良好的保護作用[15]。術后使用鼻孔支撐物，可以最大程度地保持鼻孔的外形，防止塌陷。鼻背“風箏”皮瓣是通過直接推進的方式覆蓋創(chuàng)面，沒有旋轉和變形，因此轉移后局部平整，無“貓耳”等畸形產(chǎn)生[5，16]。對于皮瓣邊緣手術切口，后期可以通過黏貼醫(yī)用免縫拉力膠布減少局部張力及局部壓力作用減少瘢痕增生，并可持續(xù)使用3個月能取得較好的效果。對于年輕患者或者較容易產(chǎn)生瘢痕增生的患者，術后也可以采用點陣激光結合施可復外用減少瘢痕遺留。

鼻部是面部的重要器官，修復鼻部缺損時要求盡量恢復原有結構，在修復的同時減少周邊組織的損耗，對于不同亞單位組織缺損的修復，應根據(jù)缺損部位、范圍、深度及缺損周圍情況等選擇適當?shù)氖中g方式，在尊重患者意愿的情況下，設計較為簡單的皮瓣力求達到良好的修復效果，同時避免新畸形的產(chǎn)生[1]。避免二期手術修整。在手術時間的選擇上，如創(chuàng)面污染較輕的情況下可進行急診手術修復，減少創(chuàng)面暴露對組織的損傷，減少患者痛苦，并且減少周圍組織的攣縮。在嚴格掌握適應證的情況下選擇鼻背風箏皮瓣修復鼻尖部缺損，皮瓣色澤及質地均與缺損部位接近，術后美學效果好，不失為一種較好的手術方法。

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[收稿日期]2019-02-21