濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 魏 強(qiáng)，陳強(qiáng)譜，管清海，朱文濤

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)是治療膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等疾病的手術(shù)方法。近年，隨著外科腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)逐漸開展。當(dāng)腫瘤侵及門靜脈或腸系膜上靜脈時(shí)，為了能達(dá)到根治性切除的目的，往往需要聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除。2006年陳強(qiáng)譜等[1-2]通過將肝圓韌帶擴(kuò)張?jiān)偻?，成功修?fù)重建門靜脈、腸系膜上靜脈等腹部大血管。陳強(qiáng)譜等關(guān)于肝圓韌帶的研究[3-6]，解決了肝膽胰腫瘤聯(lián)合血管切除后血管修復(fù)重建材料的問題。然而，LPD聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除-肝圓韌帶修補(bǔ)重建術(shù)技術(shù)難度高、操作復(fù)雜，本例之前，國(guó)內(nèi)外尚無成功案例。近期，我們成功采用LPD聯(lián)合門靜脈切除-肝圓韌帶修補(bǔ)重建術(shù)治療1例膽管癌患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。患者女，71歲，BMI 22.1 kg/m2，因“上腹部不適伴食欲不振6 d”入院。既往患者身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無腹部手術(shù)史。入院査體：皮膚及鞏膜輕度黃染，全身未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，腹軟，腹部無壓痛，肋緣下末觸及肝臟，可觸及膽囊，大小約3 cm×2 cm，無壓痛，Murphy征陰性。肝區(qū)無叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后行上腹部CT平掃+增強(qiáng)，結(jié)果示：膽總管下段管壁增厚，管腔狹窄，其膽總管上段及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大，內(nèi)未見明顯異常密度影。MRCP示膽總管胰腺段管腔明顯狹窄，致以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；膽囊體積較大。綜合患者病史、癥狀體征及輔助檢査分析，診斷梗阻性黃疸，考慮膽管癌可能性大，有手術(shù)指征。術(shù)前予以異甘草酸鎂護(hù)肝、口服補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等治療措施，圍手術(shù)期執(zhí)行我院加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關(guān)流程。積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2018年7月17日在3D腹腔鏡下采用五孔法施術(shù)。術(shù)中探查見腹腔無腹水，肝臟呈輕度硬化改變，邊緣變鈍，膽囊床處肝臟膈面呈纖維化改變，約4 cm×3 cm大，膽囊脹大，約12 cm×6 cm×6 cm大，膽總管下端探及質(zhì)硬腫瘤致膽管梗阻，術(shù)中經(jīng)過分離探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤約3 cm×1.5 cm×1.5 cm大，侵及門靜脈右側(cè)壁，梗阻部位以上的膽管增粗，直徑約2.5 cm，肝十二指腸韌帶內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)。結(jié)合術(shù)中情況，切除門靜脈壁范圍較大，直接縫合將導(dǎo)致門靜脈狹窄，遂行PD，聯(lián)合門靜脈切除-肝圓韌帶修補(bǔ)重建術(shù)。術(shù)中切除受侵的門靜脈右側(cè)壁約2.5 cm×1 cm大，完整切除膽總管、肝總管、膽囊、胰頭、十二指腸、遠(yuǎn)端胃30%及近端空腸15 cm，同時(shí)一并清掃No.5、No.6、No.8、No.12、No.13、No.14淋巴結(jié)。切取患者自身肝圓韌帶并修剪，將肝圓韌帶補(bǔ)片置于門靜脈缺損處并進(jìn)行修補(bǔ)縫合，用5-0 Prolene線將補(bǔ)片縫合于門靜脈缺損部位，去除血管夾，開放門靜脈，見門靜脈血流通暢，修補(bǔ)部位無滲血，重建門靜脈成功。Child術(shù)式重建消化道，我們?cè)谝裙軆?nèi)放置支架引流管1根，4-0 Prolene線分別行后壁、前壁連續(xù)縫合的胰腺-空腸吻合。距胰腸吻合口以遠(yuǎn)6 cm處行膽管空腸端側(cè)吻合，采用4-0 Prolene線分別行后壁、前壁的連續(xù)縫合。最后行胃空腸吻合，并放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，完成手術(shù)(圖1)。術(shù)后繼續(xù)執(zhí)行我院ERAS流程，包括圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床活動(dòng)、早期拔除腹腔引流管等，同時(shí)予以護(hù)肝、抗凝、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等治療。術(shù)后8 h患者即開始床旁活動(dòng)，第2天進(jìn)水，逐步過渡至普食，第4天排便，腹腔引流管內(nèi)引出液體淀粉酶、膽紅素水平不高，分別于術(shù)后第3天、第5天拔除。術(shù)后病理提示膽總管中低分化腺癌，侵犯膽管壁全層，侵及門靜脈側(cè)壁，送檢淋巴結(jié)內(nèi)未查見轉(zhuǎn)移。術(shù)后行門靜脈CT及門靜脈彩超，提示門靜脈通暢，無血栓形成。術(shù)后患者血糖水平控制良好，第7天起血糖控制在4.0～9.2 mmol/L，逐步停用胰島素，出院前患者未用控制血糖藥物，血糖水平為4.8～6.4 mmol/L。住院期間無胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生，逐步恢復(fù)飲食，調(diào)整血糖水平，及時(shí)復(fù)查影像學(xué)檢查等，患者于術(shù)后第11天治愈出院，隨訪至今，一般狀況良好。

討 論 腹腔鏡手術(shù)具有切口小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與ERSA理念相符，因此，LPD得到逐步開展。近年，隨著腹腔鏡器械、高清腹腔鏡、3D腹腔鏡等設(shè)備的優(yōu)化，使腹腔鏡操作更為精細(xì)、精準(zhǔn)，也促進(jìn)了LPD的開展與進(jìn)步[7]。3D腹腔鏡更是具有視野良好的優(yōu)勢(shì)，使操作更為精細(xì)，解剖結(jié)構(gòu)更為明確，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血等。國(guó)內(nèi)外已有很多醫(yī)學(xué)中心開展LPD[8-9]，目前，國(guó)內(nèi)LPD技術(shù)較為成熟，經(jīng)驗(yàn)豐富，且已形成專家共識(shí)[10]，使其操作更加規(guī)范。

LPD術(shù)中需聯(lián)合血管重建的病例數(shù)較少，重建方式主要以切除血管后的端端吻合多見，其次為人工血管替代重建[11]。腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈時(shí)，需根據(jù)情況切除部分血管。PD中聯(lián)合門靜脈、腸系膜上靜脈重建的病例已有文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，血管重建主要采用人工血管，價(jià)格較高，容易形成血栓，且存在組織相容性等問題[14]。陳強(qiáng)譜等于2003年即開始對(duì)肝圓韌帶的組織學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)再通后的肝圓韌帶管壁分為內(nèi)膜、中膜及外膜三層，管腔內(nèi)膜光滑面有完整的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，Verhoeff染色可見肝圓韌帶管壁由彈力纖維、膠原纖維及平滑肌構(gòu)成，結(jié)構(gòu)與正常靜脈相似，具備了作為血管移植材料的解剖學(xué)與組織學(xué)基礎(chǔ)，可應(yīng)用于替代、修補(bǔ)腹部靜脈血管[4-5]。使用肝圓韌帶作為自體血管替代材料，具有價(jià)格低廉、取材方便、生物兼容性好的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的應(yīng)用前景，且應(yīng)用肝圓韌帶成功修復(fù)了門靜脈、腸系膜上靜脈等腹部重要血管[1-2]。前期相關(guān)研究及成功案例，為本例患者行腹腔鏡下自體肝圓韌帶再通后修補(bǔ)門靜脈側(cè)壁提供了理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。本例患者采用5-0 Prolene線修補(bǔ)門靜脈，先用1根針連續(xù)縫合后壁，再用另1根針連續(xù)縫合前壁，縫合后開放門靜脈，未見明顯出血。

圖1 術(shù)中操作(A：腫瘤侵犯部分門靜脈右側(cè)壁；B：阻斷門靜脈后切除被腫瘤侵犯的門靜脈壁，門靜脈缺損處約2.5 cm×1 cm大；C：切取自體肝圓韌帶；D：膽道探條擴(kuò)張、再通肝圓韌帶；E：修剪再通后的肝圓韌帶；F：修補(bǔ)門靜脈后壁；G：修補(bǔ)門靜脈前壁；H：開放門靜脈；I：行胰腺-空腸吻合；J：行膽管-空腸吻合；K：胃-空腸吻合；L：擴(kuò)大臍下切口，取出標(biāo)本)

術(shù)后并發(fā)癥是影響PD后患者恢復(fù)的重要因素，傳統(tǒng)PD術(shù)后切口相關(guān)、感染相關(guān)及吻合口相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率較高[15-17]。近年，多中心研究表明，與PD相比，LPD術(shù)中出血、術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間等均有下降，出血、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率無明顯升高[18-20]，證實(shí)了LPD在實(shí)際應(yīng)用中的價(jià)值[21-22]。對(duì)于腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈的患者，LPD切除范圍、清掃范圍均可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)PD水平，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等也未見明顯升高[23-25]，使得LPD較PD具有一定優(yōu)勢(shì)[26]。本例患者術(shù)后還存在門靜脈狹窄、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥的可能，術(shù)后我們及時(shí)復(fù)查門靜脈CT及彩超，未發(fā)現(xiàn)血栓形成、血管狹窄等問題。同時(shí)，本例患者的抗凝時(shí)機(jī)需把握好，過早抗凝會(huì)造成手術(shù)創(chuàng)面出血等問題，術(shù)后第9天起患者口服波立維75 mg qd，進(jìn)行抗血栓形成治療，經(jīng)過術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本例患者圍手術(shù)期執(zhí)行我院ERAS理念及措施，取得了較好的臨床效果。ERAS體現(xiàn)了對(duì)患者圍手術(shù)期精細(xì)化管理的理念，對(duì)提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時(shí)間具有積極意義。2012年歐洲發(fā)布了PD圍手術(shù)期ERAS指南，包括對(duì)于梗阻性黃疸患者不常規(guī)行術(shù)前減黃、對(duì)術(shù)后發(fā)生胰瘺低風(fēng)險(xiǎn)患者早期拔除引流管等多項(xiàng)內(nèi)容[27]，LPD患者同樣可執(zhí)行ERAS流程，自2015年我院開展ERAS，目前已建立較為成熟的ERAS流程，效果良好。本例患者手術(shù)難度大，需行消化道重建，但仍能在ERAS措施中獲益，表現(xiàn)在患者術(shù)后疼痛輕、術(shù)后下床活動(dòng)早、胃腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間縮短等方面，表明LPD圍手術(shù)期同樣可執(zhí)行ERAS措施。

綜上所述，肝圓韌帶在重建腹部血管中的應(yīng)用得到了又一步的擴(kuò)展，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈，可優(yōu)先考慮通過擴(kuò)張、再通肝圓韌帶，修補(bǔ)、重建靜脈，減少中轉(zhuǎn)開腹，為下一步在腹腔鏡下行替代重建門靜脈、腸系膜上靜脈打下了基礎(chǔ)。同時(shí)，證實(shí)了LPD圍手術(shù)期完全可執(zhí)行ERAS措施，術(shù)后患者疼痛輕，康復(fù)更快，切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者可從中獲益，社會(huì)效益明顯，值得推廣。