王孝瓏，吳建林，雷 森，田 峰，祝 林，曹 策，張成才，徐其佐，石光鋒，劉志民

(淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博，255036)

營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的風險，不僅僅指出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險，其范圍超過對營養(yǎng)不良的評估，而是包括對營養(yǎng)狀況有潛在風險因素的評估及糾正。近年，研究發(fā)現(xiàn)，術前患者營養(yǎng)狀況對圍手術期療效存在一定影響，因此對營養(yǎng)狀況的評估越來越受到外科醫(yī)師的重視，術前營養(yǎng)糾正成為圍手術期較重要的內容之一。目前營養(yǎng)評估的常用篩查工具包括營養(yǎng)風險篩查(nutrition risk screening，NRS)2002、微型營養(yǎng)評定、營養(yǎng)不良通用篩查工具、營養(yǎng)風險指數(shù)。其中，NRS 2002已廣泛應用于普通外科術前營養(yǎng)風險評估，對營養(yǎng)支持方案的制定具有良好的指導意義，并可有效預測患者的臨床結局[1]。中華醫(yī)學會及歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦NRS 2002評分系統(tǒng)作為住院患者NRS的標準之一[2]。胃腸道解剖結構及生理功能決定了結直腸癌患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良及潛在營養(yǎng)不良的情況，部分腫瘤患者可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。文獻報道，患者術前營養(yǎng)不良會增加圍手術期并發(fā)癥及病死率[3]。因此，圍手術期營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥的預防具有重要作用。本研究采用NRS 2002標準，將患者分為存在或不存在營養(yǎng)風險的結直腸癌患者，回顧分析營養(yǎng)風險對結直腸癌患者術后恢復的影響，從而為臨床營養(yǎng)支持的重視及實施提供可能的臨床支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年8月淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡綜合外科為120例結直腸癌患者行腹腔鏡輔助結直腸癌根治性切除，其中男70例，女50例；20～88歲，≤60歲65例，＞60歲55例；結腸癌59例，直腸癌61例。納入標準：(1)經(jīng)結腸鏡與病理學檢查證實為結直腸癌；(2)患者可進行正常交流與溝通；(3)手術方式為腹腔鏡下結直腸癌根治術，且為限期手術；(4)愿意接受NRS；(5)未發(fā)現(xiàn)遠處轉移；(6)未行新輔助放化療。排除標準：(1)接受過新輔助放化療；(2)急診手術；(3)拒絕參加NRS。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 研究方法

1.2.1 NRS方法 入院24 h內由臨床醫(yī)師進行NRS 2002篩查，記錄結果。NRS 2002評分＝營養(yǎng)狀態(tài)評分(0～3分)+疾病嚴重程度或手術創(chuàng)傷程度評分(0～3分)+年齡加分(年齡＞70歲即+1分)。NRS 2002評分＜3分為對照組，無營養(yǎng)風險；≥3分為觀察組，存在營養(yǎng)風險。

1.2.2 手術方法及圍手術期管理 患者均行腹腔鏡手術，按結直腸癌診療規(guī)范行腹腔鏡輔助結直腸癌根治術，包括根治性右半結腸切除術、根治性橫結腸切除術、根治性左半結腸切除術、根治性乙狀結腸切除術、直腸癌根治術Dixon、Miles及Hartmann術式。術后均預防性應用抗生素，予以常規(guī)腸外營養(yǎng)支持，非蛋白質熱量按25 kcal·kg-1·d-1計算，蛋白補充量按0.8～1.2 g·kg-1·d-1。待患者經(jīng)口進食后，逐漸減少腸外營養(yǎng)。

1.2.3 觀察指標 記錄患者術前指標，包括是否吸煙、有無合并糖尿病、BMI、前白蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇、血糖、血紅蛋白、紅細胞及淋巴細胞。記錄術后并發(fā)癥，包括切口感染、肺部/泌尿系感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏，并計算術后并發(fā)癥總發(fā)生率。記錄患者引流量、首次排氣時間、首次排便時間、輸血量、輸白蛋白量、手術前后體重差、術后住院時間、住院費用，病重率(病情危重轉入ICU治療患者占患者總數(shù)的百分比)及60 d再入院率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗與Fisher確切概率法，單因素分析與多因素分析均采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 營養(yǎng)風險評估 120例結直腸癌患者中，NRS 2002評分＜3分 48例(對照組)，其中男 30例(62.50%)，女 18例(37.50%)；≥3分 72例(觀察組)，營養(yǎng)風險發(fā)生率為60.00%(72/120)，其中男40例(55.56%)，女32例(44.44%)。

2.2 兩組患者一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、腫瘤部位、轉鐵蛋白、血糖、血紅蛋白及紅細胞差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。觀察組患者的BMI、前白蛋白、總膽固醇及淋巴細胞數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明上述指標可能反映患者營養(yǎng)狀況或潛在營養(yǎng)風險。

2.3 術后并發(fā)癥 兩組患者術后切口感染、肺部/泌尿系感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。但兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組高于對照組，見表2。表明術前營養(yǎng)狀況可能是結直腸癌術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素之一。

2.4 兩組患者術后近期恢復情況 觀察組術后住院時間、首次排便時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后輸血量、輸人血白蛋白量、手術前后體重差大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組術后引流量、排氣時間、住院費用、病重率及60 d再入院率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥的相關因素分析 對患者一般情況及相關因素進行單因素分析顯示，吸煙、糖尿病、術前存在營養(yǎng)風險與術后并發(fā)癥相關(P＜0.05)，見表4。多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病及術前存在營養(yǎng)風險均是術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素(OR值分別為4.332，8.079，9.835，P＜0.05)，見表 5。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡分布(n)腫瘤部位(n)男 女 ≤60歲 ＞60歲 結腸 直腸吸煙(n)糖尿病(n)BMI(kg/m2)前白蛋白(mg/L)對照組 30 18 28 20 20 28 22 4 22.30±3.11 285.02±37.52觀察組 40 32 37 35 39 33 25 7 20.04±3.92 233.11±30.21 t/χ2值 0.571 0.559 1.801 1.492 0.067 3.509 8.023 P值 0.450 0.455 0.180 0.222 0.796 0.001 0.000

續(xù)表1

表3 兩組患者術后近遠期恢復情況的比較(±s)

表3 兩組患者術后近遠期恢復情況的比較(±s)

組別 引流量(mL)排氣時間(h)首次排便時間(d)輸血量(mL)輸白蛋白量(g)對照組 161.53±52.42 63.54±20.06 4.56±1.57 204.32±50.18 67.26±20.08觀察組 173.01±72.41 69.42±19.04 5.24±0.96 240.14±67.41 76.32±28.32 t/χ2值 0.946 1.605 2.685 3.349 2.050 P值 0.347 0.112 0.010 0.001 0.043

續(xù)表3

3 討 論

近年，隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡結直腸癌根治術已成為結直腸癌手術治療的主要術式，具有明顯優(yōu)勢，不僅療效與開腹手術相當[4]，而且在術后恢復及并發(fā)癥方面優(yōu)于開腹手術[5-6]。但如何有效減少腹腔鏡結直腸癌根治術后并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生所關心的問題，其中，尋找引發(fā)手術并發(fā)癥的因素是重要的探索路徑。

研究發(fā)現(xiàn)，患者術前營養(yǎng)風險可增加圍手術期患者病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者生活質量[7]。結直腸癌患者可能因消化功能障礙、腫瘤消耗等因素影響，導致患者營養(yǎng)狀況下降，出現(xiàn)營養(yǎng)風險或潛在營養(yǎng)風險[8]。本研究對120例結直腸癌患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)60.00%(72/120)的患者術前出現(xiàn)營養(yǎng)風險(NRS 2002≥3分)；存在營養(yǎng)風險的患者在術后并發(fā)癥、住院時間、首次排便時間、輸血量、輸人血白蛋白量及手術前后體重差方面高于非營養(yǎng)風險的患者；且多因素分析顯示，吸煙、糖尿病及營養(yǎng)風險是影響手術并發(fā)癥的獨立危險因素。提示我們，術前營養(yǎng)不良可能對手術并發(fā)癥及術后康復產(chǎn)生影響。術前營養(yǎng)不良引起術后并發(fā)癥增多及影響術后康復的原因主要體現(xiàn)在：(1)圍手術期營養(yǎng)支持的不足，缺乏系統(tǒng)的營養(yǎng)支持理論與方案[9]。(2)只重視術后營養(yǎng)不足，未從術前開始干預，導致術后無法完全糾正的營養(yǎng)風險[10]。(3)未檢測的營養(yǎng)不足指標引起術后并發(fā)癥增加、延緩術后康復，如免疫力低下、微量元素缺乏等[11]。(4)床位緊張導致無法進行系統(tǒng)全面的術前營養(yǎng)支持[12]?；谏鲜隼碚?，我們選擇2017年8月前的病例，因為那時我們未采取充足的術前營養(yǎng)支持，術后盡量采用較一致的營養(yǎng)支持方案，從而減少兩組患者圍手術期營養(yǎng)支持不一致導致的偏倚。由上可知，術前營養(yǎng)風險可增加術后并發(fā)癥，并延緩術后恢復。術后并發(fā)癥的增加可導致術后住院時間、住院費用增加。因此評估患者營養(yǎng)風險，并將營養(yǎng)干預提前至術前，改善患者術前營養(yǎng)狀況，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)，吸煙、糖尿病、營養(yǎng)風險是患者圍手術期并發(fā)癥的危險因素，多因素logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病及營養(yǎng)風險作為自變量，是患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。本研究采用回顧性分析，研究病例尚存在一定不足，且為單中心研究，存在一定局限性，我們將在后續(xù)工作中進一步增加病例及隨訪，并研究營養(yǎng)風險評估對術后并發(fā)癥影響的進一步機制。

表4 術后并發(fā)癥單因素分析

臨床上評判患者營養(yǎng)狀況常采用傳統(tǒng)營養(yǎng)相關指標，如BMI、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白及淋巴細胞計數(shù)等。BMI是衡量患者總體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，較為簡便、快捷，但不能評價患者近期營養(yǎng)狀況，準確性較差；轉鐵蛋白作為血漿中主要的含鐵蛋白質，可較為敏感地反映人體內臟蛋白的水平，半衰期為7 d，其作為人體營養(yǎng)狀況的評價指標，具有一定的局限性，容易受感染、肝腎功能及貧血影響。前白蛋白又稱轉甲狀腺素蛋白，能最快反映患者營養(yǎng)狀況，其半衰期約為1.9 d，對反映人體內營養(yǎng)狀況比白蛋白、轉鐵蛋白具有更高的敏感性，但易受急性炎癥影響；而血紅蛋白僅能客觀反映人體1個月以前的營養(yǎng)狀況，具有一定的延遲性，無法短時間判斷人體營養(yǎng)狀況[13]。本研究結果顯示，觀察組BMI、前白蛋白、總膽固醇及淋巴細胞數(shù)低于對照組，表明上述指標一定程度上反應患者營養(yǎng)風險或潛在營養(yǎng)風險，但不能完全代替NRS 2002評分標準，僅以某一指標作為營養(yǎng)風險的判定標準，不能全面反映患者營養(yǎng)風險。NRS 2002評分是通過多中心臨床研究得出的篩查方法，循證醫(yī)學表明，此評分標準對評價營養(yǎng)風險具有重要的指導意義[14]；已在多種惡性腫瘤營養(yǎng)治療中得到應用，如頭頸部腫瘤[15]、胰腺癌[16]、肝癌[17]等。同時，有學者發(fā)現(xiàn)，NRS 2002評分的營養(yǎng)風險組患者在胃腸腫瘤手術后的并發(fā)癥多于無營養(yǎng)風險組[18]。本研究結果顯示，NRS 2002評分≥3的觀察組患者術后并發(fā)癥多于對照組，且術后恢復較慢(術后輸血量、輸白蛋白量、手術前后體重差、術后住院時間)?？梢哉f，NRS 2002評分可作為預測腹腔鏡結直腸癌患者術后并發(fā)癥的指標。

營養(yǎng)風險的篩查可對預防結直腸癌患者圍手術期并發(fā)癥提供一定的評判價值，對圍手術期營養(yǎng)支持的治療提供一定的參考作用，但對于長期療效及預后雖有一些研究涉及，但存在一定局限性，我們會在以后的研究中進一步闡述。營養(yǎng)風險患者容易發(fā)生并發(fā)癥，康復較慢，這對于患者的后續(xù)輔助治療較為不利[19-20]。然而，存在營養(yǎng)風險是否會影響患者術后長期的生存率及療效，尚缺少多中心、大規(guī)模的臨床研究，因此該結論尚無法得到有力而令人信服的證實。

綜上所述，術前存在營養(yǎng)風險的結直腸癌患者，其手術并發(fā)癥發(fā)生率高于不存在營養(yǎng)風險的患者，術前營養(yǎng)風險是手術并發(fā)癥出現(xiàn)的獨立危險因素，可作為預測患者近期療效的指標之一，由于NRS 2002評分標準可較為綜合客觀地反映患者近期營養(yǎng)狀況，已被證實具有很強的利用價值，可作為術前篩查的工具之一。