姚國良

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽，471000)

得益于診斷技術(shù)的提高，在日本早期胃癌占有較大比例[1]，這使得日本最早開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并得到迅速發(fā)展[2]。目前，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已被寫入日本胃癌診療指南。但面對更多的進展期胃癌，腹腔鏡技術(shù)是否仍具有相對優(yōu)勢目前尚不能確定。盡管已有部分針對進展期胃癌的研究出現(xiàn)，而且腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢依然存在，但所涉及的病例主要為T2～4a期患者[3-5]。T4b期患者手術(shù)時需聯(lián)合臟器切除，難度大，風(fēng)險高，腹腔鏡技術(shù)是否同樣安全、有效，目前極少見相關(guān)研究報道。我們在積累了一定的腹腔鏡進展期胃癌根治手術(shù)經(jīng)驗后，初步嘗試對T4b期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性對比研究的方法。收集2013年1月至2017年12月于我院就診的胃癌患者。本研究得到河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的支持。因截至目前，尚無臨床指南推薦腹腔鏡胃癌根治術(shù)用于治療進展期胃癌，尤其T4b期胃癌，我們對入組標(biāo)準(zhǔn)進行了嚴(yán)格限制。入組標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前經(jīng)病理確診為胃癌；患者18～65歲；美國東部腫瘤協(xié)助組(Eastern cooperative oncology group，ECOG)評分在0～1分；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)評分在1～2分；根據(jù) NCCN指南及日本胃癌診療規(guī)范，術(shù)前可切除性評價需根據(jù)增強CT和/或增強MRI評價，術(shù)前檢查提示腫瘤侵犯臟器局限在1～2個。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，充分告知腹腔鏡胃癌根治術(shù)可能的風(fēng)險及優(yōu)勢，由患者家屬決定是否行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為急診手術(shù)(胃癌合并出血或穿孔)、N3陽性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腸系膜根部有侵犯、腹腔干被腫瘤或淋巴結(jié)包繞、術(shù)前檢查提示有三個及以上臟器受腫瘤侵犯。由于我們尚未開展腹腔鏡半肝切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，因此，需聯(lián)合半肝切除或胰十二指腸切除的患者也被排除。2例患者于腹腔鏡手術(shù)中因顯露困難、出血等原因被迫中轉(zhuǎn)開腹，這2例也未納入本研究；另有4例患者腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)無周圍臟器侵犯，因此也被排除。為減少偏倚，患者的基線指標(biāo)綜合考慮了性別、年齡、BMI、腫瘤大小、ECOG評分、ASA評分、病理類型、N分期、胃切除范圍、聯(lián)合臟器切除及新輔助化療情況。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)ASA評分(n)ECOG評分(n)病理類型(n)男 女BMI(kg/m2)腫瘤直徑(cm)Ⅰ Ⅱ0 1中高分化腺癌 低分化腺癌腹腔鏡組 52.7±9.8 13 8 23.5±8.2 5.3±3.2 4 17 15 6 10 11開腹組 57.4±13.9 23 10 22.7±10.8 6.1±4.5 7 26 23 10 21 12 t/χ2值 0.478 0.473 0.317 0.656 0.474 0.476 1.331 P值 0.732 0.569 0.862 0.496 0.568 0.571 0.273

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理 術(shù)前必須經(jīng)病理確診，5孔法施術(shù)。臍部穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔，確認(rèn)無肝轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移后行D2淋巴結(jié)清掃。術(shù)中始終遵循“先易后難”的原則，逐步顯露術(shù)野。先處理受侵犯的臟器，以改善術(shù)野的顯露。累及脾臟時，先離斷脾動靜脈、脾膈韌帶，以利后續(xù)術(shù)野的顯露。累及胰體尾時，先切除胰體尾+脾臟，可使胃切除術(shù)更加容易；侵犯橫結(jié)腸或肝左外葉時，同樣先行切除橫結(jié)腸或行肝部分切除，以獲得更好的手術(shù)野。胃的切除范圍由腫瘤位置決定，腫瘤位于胃竇、幽門時，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；而位于胃體、胃底或賁門時，行全胃切除術(shù)，不常規(guī)切除膽囊。開腹手術(shù)一般采用上腹部正中切口或上腹部“L”形切口，手術(shù)過程也同樣遵循上述策略。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后采用畢Ⅱ式重建消化道。全胃切除后采用Roux-en-Y重建消化道。貧血或營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前常規(guī)糾正貧血、營養(yǎng)支持。不論患者是否存在呼吸功能異常，常規(guī)予以至少2 d的呼吸功能鍛煉(吹氣球)。腫瘤累及結(jié)腸的患者，術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。根據(jù)快速康復(fù)外科原則，患者不常規(guī)留置胃管；術(shù)后24 h開始少量進水；術(shù)后第2天予以少量流質(zhì)飲食，并鼓勵患者積極下床活動；排氣后予以半流質(zhì)飲食?；颊呖蛇M食半流質(zhì)飲食并自行活動、無并發(fā)癥發(fā)生時可考慮出院。根據(jù)NCCN指南，建議術(shù)前行4個周期的新輔助化療，化療方案為XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)。充分告知術(shù)前化療的必要性后，由患者家屬決定是否進行術(shù)前化療，并簽署知情同意書。4個周期的新輔助化療后休息4周，再次復(fù)查胃鏡、上腹部CT和/或MRI，并限期手術(shù)。術(shù)后化療同樣采用XELOX方案，于術(shù)后6周開始。

1.3 評價指標(biāo) 主要評價指標(biāo)為手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥)，獲得淋巴結(jié)數(shù)量；次要指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后疼痛(采用視覺模擬評分法)、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共納入54例患者，其中腹腔鏡組21例，開腹手術(shù)組33例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(5/21 vs.8/33，P＝0.563)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；吻合口相關(guān)并發(fā)癥是胃癌術(shù)后最主要的并發(fā)癥，其中以吻合口漏最為嚴(yán)重，本研究中兩組均無吻合口漏發(fā)生；兩組各有1例患者出現(xiàn)吻合口出血(1/21 vs.1/33，P＝0.631)，均表現(xiàn)為胃管內(nèi)出現(xiàn)暗褐色引流液，予以止血、制酸治療后逐漸好轉(zhuǎn)，未再次手術(shù)。腹腔鏡組未發(fā)生吻合口狹窄，開腹組1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄(0/21 vs.1/33，P＝0.421)，患者主要表現(xiàn)為術(shù)后3個月逐漸出現(xiàn)進食不暢，伴嘔吐。胃鏡檢查提示吻合口瘢痕形成，吻合口狹窄，予以擴張后好轉(zhuǎn)出院，隨訪過程中未再次出現(xiàn)吻合口狹窄表現(xiàn)。術(shù)后共5例患者出現(xiàn)腹部切口感染，其中開腹組4例，腹腔鏡組1例，但兩組切口感染率(1/21 vs.4/33，P＝0.347)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組共發(fā)生胰瘺5例，其中腹腔鏡組3例，開腹組2例，患者均表現(xiàn)為引流液淀粉酶升高，未引發(fā)其他并發(fā)癥。根據(jù)國際胰腺外科學(xué)組分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，5例胰瘺均屬生化漏；兩組胰瘺發(fā)生率(3/21 vs.2/33，P＝0.569)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未發(fā)生膽漏。非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為肺炎、下肢靜脈血栓形成；兩組中各有2例發(fā)生非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，兩組(2/21 vs.2/33，P＝0.638)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹手術(shù)，但腹部切口更小、術(shù)后疼痛更輕、腸功能恢復(fù)更快、住院時間更短。見表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長度(cm) 疼痛評分 清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)腸功能恢復(fù)時間(d)術(shù)后住院時間(d)腹腔鏡組 244.2±73.5 205.1±114.8 9.8±3.4 3.8±2.3 26.3±11.5 2.7±1.4 7.3±2.1開腹組 197.2±47.3 150.7±87.5 20.3±5.1 7.4±2.5 31.6±13.2 4.1±1.8 10.7±2.9 t/χ2值 2.785 1.904 3.251 2.427 0.413 2.265 2.681 P值 0.007 0.067 0.002 0.027 0.787 0.035 0.013

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

1994年日本學(xué)者Kitano首次報道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)[7]，此后，腹腔鏡胃癌根治術(shù)得到了快速發(fā)展，目前，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已被寫入日本胃癌診療指南，腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌中的優(yōu)勢地位已得到廣泛認(rèn)可。然而，更多的患者就診時已是進展期，能否行腹腔鏡手術(shù)目前仍不確定。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)師開始了進展期胃癌的臨床研究，不斷有新的腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)被報道。大部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)用于進展期胃癌仍可使患者獲益[8-10]。幾個大型的臨床研究已順利開展，短期結(jié)果表明，腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)仍具有明顯優(yōu)勢[11-13]。目前大部分腹腔鏡進展期胃癌根治術(shù)所涉及的患者均為T2～4a期[11-12]，而對于T4b期患者，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是否具有同樣優(yōu)勢，仍不確定。

相較T2～4a期患者，T4b期患者術(shù)中暴露更加困難。不能獲得足夠的視野容易導(dǎo)致術(shù)中出血，同時影響淋巴結(jié)的清掃，嚴(yán)重時被迫中轉(zhuǎn)開腹。開展初期我們就有2例患者被迫中轉(zhuǎn)開腹。腫瘤同時侵犯多個臟器會使手術(shù)難度極大提高，術(shù)中出血風(fēng)險增加。完善的術(shù)前檢查，尤其增強CT及MRI檢查，可有效發(fā)現(xiàn)腫瘤的外侵情況，對術(shù)式選擇非常有益。術(shù)前我們常規(guī)行增強CT、MRI檢查，以評估腫瘤的外侵情況及可切除性。我們發(fā)現(xiàn)，對于同時存在多個臟器侵犯的患者，腹腔鏡手術(shù)難以獲得有效的術(shù)野，手術(shù)風(fēng)險會明顯增加，因此，考慮到手術(shù)安全性，我們限定腫瘤外侵臟器數(shù)量為1～2個。為了獲得更好的手術(shù)視野，我們遵循“先易后難”的原則，逐步切除受侵犯的臟器，以獲得更好的手術(shù)視野，從而降低手術(shù)風(fēng)險。腫瘤侵犯脾臟時，先行離斷脾動靜脈、脾膈韌帶，以更好地顯露胃后壁，既降低了手術(shù)風(fēng)險，也使淋巴結(jié)清掃更加容易、徹底；腫瘤侵犯胰體尾時，先行離斷胰體，可充分顯露腹腔干，徹底清掃11組淋巴結(jié)。先行切除受侵犯的結(jié)腸、肝臟，同樣可獲得更好的手術(shù)視野，也使淋巴清掃更為順利。

我們的初步經(jīng)驗顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療T4b期胃癌患者同樣安全、有效。盡管腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間較開腹手術(shù)長，但術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥并無增加，這與其他進展期胃癌的研究結(jié)果一致[11]。盡管，部分研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的出血更少[14]，但所納入的病例主要為T2～4a期患者，手術(shù)顯露相對容易，更適合行腹腔鏡手術(shù)。作為短期研究，我們沒能獲得患者的生存數(shù)據(jù)，因此，不能評價腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療T4b胃癌患者的長期療效。我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)中獲得的淋巴結(jié)數(shù)量并不少于開腹手術(shù)。盡管部分研究認(rèn)為，開腹手術(shù)更具優(yōu)勢[14-15]，但我們認(rèn)為只要遵循“整塊切除”的原則，獲取的淋巴結(jié)數(shù)量就不應(yīng)該有差異。本研究中腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢同樣得到了體現(xiàn)[16]。腹腔鏡組患者腹部切口更短，一定程度上減輕了術(shù)后疼痛，從而使患者可更早的開始活動，腸功能恢復(fù)也更快，可更快開始進食，更早達到出院標(biāo)準(zhǔn)，縮短住院時間。作為回顧性研究，難免會有選擇偏倚，這或許會一定程度地影響結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療T4b期胃癌患者安全、有效，可獲得一定優(yōu)勢。