魏 猛，陳 成，王立梅，李 真，孫丹平，劉 鵬，于文濱，胡三元

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

在我國，胃癌發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中均居前列，并且在世界范圍內(nèi)，我國亦是胃癌發(fā)病率最高的國家[1-4]?，F(xiàn)階段，胃癌的總體治療策略是以外科治療為主的綜合治療，根治性切除是唯一可達到胃癌治愈效果的治療手段。胃癌的根治性切除主要包括兩方面，一是完整切除胃部腫瘤及徹底的淋巴結(jié)清掃，二是消化道重建。前者是影響胃癌患者術(shù)后遠期生存最主要的因素，而后者則與術(shù)后近期安全性密切相關(guān)[1，5-9]。隨著完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的推廣與普及，其安全性及預后已逐漸成為腔鏡外科醫(yī)師追求的新目標，加之近年功能性腹腔鏡技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用，功能性完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)運而生。功能性腹腔鏡技術(shù)的主要目的是在達到根治性手術(shù)的前提下盡可能保留器官功能，進而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[10]。就胃癌根治術(shù)而言，精準而完整的腫瘤切除、精確徹底的淋巴結(jié)清掃及安全確定的消化道重建是功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要解決的主要問題。較多學者包括我們團隊均對功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)進行了初步探索，通過納米炭標記指導腹腔鏡胃癌根治術(shù)中腫瘤的定位及淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)納米炭不僅有助于鏡下精準定位腫瘤進而達到完整性切除，更有助于發(fā)現(xiàn)并清掃更小的淋巴結(jié)，有效提高淋巴結(jié)檢出率[11-14]。近年發(fā)現(xiàn)，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)標記近紅外成像熒光腹腔鏡系統(tǒng)可實現(xiàn)納米炭的功能[15-17]，還可用于評估消化道重建過程中組織的血供[18]，實現(xiàn)胃癌前哨淋巴結(jié)導航[10，19-20]。關(guān)于ICG在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用我們已進行了初步嘗試與探索[21]。本研究旨在系統(tǒng)探討術(shù)前胃鏡下ICG標記在近紅外腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的腫瘤定位作用及淋巴引流導航效果，并通過術(shù)中靜脈注射ICG評估其在吻合口血供中的作用，進而對ICG標記近紅外熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)的應(yīng)用價值進行較全面地評估與探究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析2017年12月至2019年1月山東大學齊魯醫(yī)院胃腸外科收治的經(jīng)胃鏡及病理確診的87例胃癌患者，其中42例在ICG標記近紅外線熒光腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)(觀察組)，45例行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(對照組)，均由同一組醫(yī)師行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。排除標準：(1)晚期腫瘤局部廣泛浸潤或遠處轉(zhuǎn)移無根治性手術(shù)條件；(2)胃食管結(jié)合部癌，BorrmannⅣ型胃癌；(3)開腹手術(shù)、合并其他臟器切除或腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(4)術(shù)前接受放化療或免疫治療等內(nèi)科治療；(5)因腫瘤復發(fā)或殘胃癌再次手術(shù)；(6)對ICG過敏或碘化物過敏。

1.2 方法

1.2.1 ICG術(shù)前標記方法 觀察組于術(shù)前16～24 h內(nèi)在胃鏡下行ICG溶液標記，標記前充分告知患者及家屬，并簽知情同意書。ICG溶液配制：選用丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)的注射用 ICG，無菌注射用水完全溶解，配制成1.25 mg/mL ICG溶液。胃鏡下在腫瘤邊緣與正常胃黏膜交界處分別選取口側(cè)、肛側(cè)及左右兩側(cè)4個象限進行黏膜下注射。標記方法：黏膜下“三明治”法標記，即在注射點位斜行刺入注射針至黏膜下，按0.5 mL注射用水(抬舉黏膜)+0.5 mL ICG溶液+0.5 mL注射用水(封堵以減少ICG外溢)的順序進行標記。

1.2.2 術(shù)中ICG注射方法及消化道血供評估方法 配制2.5 mg/mL ICG溶液，術(shù)中消化道重建完成后，于外周靜脈內(nèi)注射，首先注射3 mL ICG溶液，再注射10 mL生理鹽水。吻合口血供評估方法：ICG注射完成后，近紅外腹腔鏡調(diào)整至綠色熒光模式，3～5 min內(nèi)注意觀察吻合口、十二指腸殘端及兩側(cè)或單側(cè)腸管、胃壁的綠色熒光情況，出現(xiàn)綠色熒光后，不斷切換綠色與紅藍色熒光模式繼續(xù)觀察熒光強度。因ICG注射入血后3～8 min內(nèi)即開始被肝臟代謝，因此需在注射后15 min內(nèi)完成吻合口、殘端及胃壁腸壁血供的評估。根據(jù)熒光情況及Sherwinter等[22]報道的評分系統(tǒng)對吻合口血供進行評估。Sherwinter評分系統(tǒng)：注射完成后15 min內(nèi)，藍色熒光模式下：(1)1分，無熒光；(2)2分，有斑片狀熒光部位(藍色熒光)；(3)3分，熒光完全，且熒光程度均勻(藍色熒光)；(4)4分，熒光完全(藍色熒光)，且局部出現(xiàn)高熒光強度(紅色熒光)；(5)5分，熒光完全，且整體呈現(xiàn)高熒光強度(紅色熒光)。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，觀察組術(shù)中在近紅外線腹腔鏡(Stryker公司Pinpoint熒光腹腔鏡)綠色熒光模式下用電凝鉤標記綠染邊緣，并沿綠染邊緣進行胃切除，淋巴結(jié)清掃過程中不斷切換近紅外線腹腔鏡自然光模式與熒光模式，將熒光顯色的淋巴結(jié)、明顯腫大而不顯色的淋巴結(jié)所在組別內(nèi)的淋巴結(jié)徹底清掃；對照組施行標準的D2淋巴結(jié)清掃。切除標本均送快速病理檢查，以確定手術(shù)切緣是否陰性。

1.2.4 標本處理 兩組標本均由專人在近紅外線腹腔鏡綠色熒光模式下嚴格按照“the Japanese Classification of Gastric Carcinoma：3rd English edition”進行淋巴結(jié)分檢[7]，標明所分揀淋巴結(jié)所屬組別及站別(圖1)，測量每一枚淋巴結(jié)最大直徑并記錄，分別按組別送常規(guī)病理檢查。術(shù)中用電凝鉤沿綠染邊緣進行標記，并沿上下邊緣切除胃組織，術(shù)中或術(shù)后用標記筆沿電凝鉤標記劃線，測量并記錄觀察組切除胃標本漿膜層綠色熒光邊緣(術(shù)中電凝鉤標記線位置)至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線)，見圖2。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用t檢驗或Wilcoxon檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者均在內(nèi)鏡下順利完成ICG標記，無一例因注射ICG出現(xiàn)毒副作用。兩組患者均順利完成腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。觀察組行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)38例、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)4例；對照組行全腹腔鏡胃癌根治術(shù)40例、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)5例；兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組中9例患者行根治性全胃切除術(shù)，6例行近端胃切除術(shù)，27例行遠端胃切除；對照組中6例行根治性全胃切除術(shù)，5例行近端胃切除術(shù)，34例行遠端胃切除術(shù)；兩組手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后觀察組中4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口感染1例，肺部感染3例；對照組中6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中消化道瘺2例，切口感染1例，肺部感染3例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均提示切緣陰性。見表2。

2.2 淋巴結(jié)檢獲情況 觀察組共檢出淋巴結(jié)1 542枚，對照組檢出1 405枚；觀察組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量高于對照組(P＜0.05)；兩檢出陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組第一站、第二站淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組檢出直徑＜5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組檢出直徑≥5 mm的淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表3。

2.3 ICG標記的腫瘤定位作用 觀察組患者ICG標記均順利完成，無一例出現(xiàn)刺穿漿膜導致標記失敗。近紅外線熒光腹腔鏡熒光模式下發(fā)現(xiàn)，標記后ICG由注射點向四周均勻擴散，綠色熒光范圍呈橢圓形，腫瘤多位于綠染中央部，術(shù)中或術(shù)后測量觀察組切除胃標本漿膜層綠色熒光邊緣(術(shù)中電凝鉤標記線位置)至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術(shù)切線)并記錄。全胃切除患者腫瘤切緣與熒光綠染上切緣距離為3.0～5.3 cm，平均(3.90±0.82)cm；與下切緣距離為3.1～5.6 cm，平均(3.78±0.65)cm。近端胃切除患者腫瘤切緣與熒光綠染上切緣距離為3.1～4.8 cm，平均(3.62±0.66)cm；與下切緣距離為5.3～8.9 cm，平均(6.81±1.91)cm。遠端胃切除術(shù)患者腫瘤切緣與熒光綠染上切緣距離為5.2～9.7 cm，平均(6.42±2.07)cm；與下切緣距離為3.3～4.8 cm，平均(3.9±0.72)cm。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)Borrmann分型(n)腫瘤位置(n)腫瘤直徑(n)分化程度(n)男 女BMI(kg/m2)Ⅰ Ⅱ Ⅲ 上1/3中1/3下1/3≥3 cm＜3 cm 高分化 中分化 低分化觀察組 58.89±3.26 22 20 22.17±2.71 8 18 16 6 14 22 29 13 8 6 28對照組 59.96±2.00 21 24 21.40±2.90 9 22 14 5 18 22 26 19 6 4 35 P值 0.7730 0.6700 0.6460 0.7830 0.7835 0.3739 0.5062

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)輔助方式(n)手術(shù)方式(n)全腔鏡 腔鏡輔助 全胃 近端胃 遠端胃術(shù)中出血量(mL)并發(fā)癥(n)首次通氣時間(h)術(shù)后住院時間(d)觀察組 295.3±35.10 38 4 9 6 27 26.67±6.28 4 62.17±11.37 7.63±1.33對照組 279.4±42.36 40 5 6 5 34 24.17±5.07 6 67.00±9.94 8.25±1.04 P值 0.1297 0.8081 0.4985 0.7631 0.7402 0.4513 0.3119

表3 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)分檢情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)分檢情況的比較(±s)

組別 淋巴結(jié)總數(shù) 陽性淋巴結(jié)數(shù)量 第一站淋巴結(jié)數(shù)量 第一站陽性淋巴結(jié)數(shù)量觀察組 36.71±11.43 4.56±3.50 26.84±9.04 2.74±1.88對照組 31.22±8.67 3.50±2.93 22.79±9.24 2.32±2.02 P值 0.0292 0.1294 0.1570 0.3307

續(xù)表3

2.4 ICG在吻合口血供評估中的作用 觀察組患者完成消化道重建后，通過靜脈注射ICG溶液在熒光模式下順利完成吻合口與十二指腸殘端血供評估，根據(jù)Sherwinter評分系統(tǒng)，吻合口與十二指腸殘端血供評分均≥3分(圖3)。

圖1 術(shù)后在熒光腹腔鏡熒光模式下分檢淋巴結(jié)

圖2 測量漿膜層熒光范圍邊緣至腫瘤邊緣的距離

3 討 論

本研究回顧性分析了2017年12月至2019年1月山東大學齊魯醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的87例胃癌患者，其中42例在ICG標記近紅外線熒光腹腔鏡下完成手術(shù)，并與45例普通腹腔鏡手術(shù)患者進行對比，結(jié)果顯示，ICG標記可顯著提高術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量，尤其直徑＜5 mm的淋巴結(jié)更具優(yōu)勢。兩組術(shù)后分檢出陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義，表明ICG標記在陽性淋巴結(jié)示蹤方面與普通腔鏡手術(shù)無顯著差異。此外，術(shù)后測量腫瘤切緣與熒光范圍邊緣距離，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)中沿ICG熒光邊緣切除胃壁是安全、可行的。

不論是開腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)，腫瘤的完整切除及引流淋巴結(jié)的徹底清掃是完成胃癌根治術(shù)的必備條件[1，5-9]。然而與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)由于缺少了手的觸覺感對胃部腫瘤的精準定位遠不及開腹手術(shù)，尤其腫瘤未侵及漿膜時單純靠肉眼等對腫瘤定位更加困難[6，8，23]。 此外，胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的多寡與患者的預后密切相關(guān)[1，5]。因此，腫瘤精準完整的切除及精確徹底的淋巴結(jié)清掃一直是腹腔鏡外科醫(yī)師的努力方向，這也是功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)所要解決的主要問題[10]。我們團隊之前通過研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前消化內(nèi)鏡下通過納米炭標記可實現(xiàn)腔鏡下腫瘤的精準定位，并可通過納米炭的淋巴引流示蹤指導胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃過程，顯著提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量與完整率[11]。然而我們在對納米炭的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前納米炭對胃癌的標記一旦刺穿漿膜，會使鏡下整個術(shù)野被黑色覆蓋，難以分辨組織層次，不僅不能定位腫瘤、示蹤淋巴結(jié)，還會增加手術(shù)難度。為了更好的解決這個問題，我們對ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡系統(tǒng)進行了嘗試[21]，通過本研究發(fā)現(xiàn)ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡系統(tǒng)不僅可實現(xiàn)納米炭的功能，同時標記失敗后僅應(yīng)用熒光腹腔鏡的普通模式亦可順利完成手術(shù)而不受影響，避免標記失敗增加手術(shù)難度。

圖3 術(shù)中靜脈注射ICG評估消化道血供的情況

ICG顯影技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學研究最早可追溯至十九世紀六十年代，早期用于評估心臟功能、肝功能等，最近十幾年應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)示蹤導航、組織血供評估等，ICG的應(yīng)用領(lǐng)域正在逐漸擴展并取得了較好的臨床效果。ICG是一種相對無毒副作用的熒光染色劑，其臨床應(yīng)用在1959年即得到了美國FDA的批準，在無過敏反應(yīng)且低于2.0 mg/kg的濃度下應(yīng)用無任何毒副作用。其主要由肝臟分解代謝并經(jīng)膽道系統(tǒng)排出體外，半衰期為3～4 min[24-27]。隨著近年ICG標記近紅外線成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG標記在腹腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，其應(yīng)用主要包括兩大方面：一是靜脈內(nèi)注射，用于評估組織血供，此技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌等手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用，而在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用鮮有報道[18，22]。二是在腫瘤周圍局部注射，用于腫瘤定位、淋巴結(jié)導航。對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)導航的應(yīng)用主要集中在前哨淋巴結(jié)導航，而對于淋巴引流導航指導淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用報道較少[15-17]。ICG局部注射后一部分與組織中的白蛋白結(jié)合而存留在局部，通過熒光腹腔鏡觀察局部熒光情況進而定位腫瘤，另一部分ICG逐漸被淋巴系統(tǒng)吸收并與淋巴管內(nèi)白蛋白結(jié)合，并隨淋巴管引流至淋巴結(jié)，最終回流至血液系統(tǒng)，在肝臟內(nèi)分解代謝；淋巴液的回流速度緩慢加之淋巴結(jié)的存在，使淋巴系統(tǒng)對ICG的轉(zhuǎn)運速率很慢，因此ICG可在淋巴系統(tǒng)內(nèi)存在較長時間，這也是 ICG應(yīng)用于淋巴引流導航的原理[28]。本研究中，觀察組均順利完成ICG標記及術(shù)中靜脈注射，無一例患者出現(xiàn)ICG相關(guān)毒副作用，并且均順利完成術(shù)中定位腫瘤、引流淋巴結(jié)標記及重建消化道的血供評估，這也是國內(nèi)首次對ICG標記在功能性腹腔鏡胃癌根治術(shù)中較為完整的應(yīng)用評估。

胃癌的淋巴引流是多向且復雜的，加之胃周復雜的血管分布，使得有效的淋巴結(jié)清掃難度、風險均較高[1，6]，單純靠肉眼直視下識別、依靠經(jīng)驗清掃可能導致清掃不徹底，尤其小的淋巴結(jié)往往會有遺漏。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前內(nèi)鏡下ICG標記后，術(shù)中通過熒光模式將熒光顯色的淋巴結(jié)及明顯腫大而不顯色的淋巴結(jié)所在組別內(nèi)的淋巴結(jié)徹底清掃，可顯著提高術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量，這與Kwon等[15]的報道是一致的。并且淋巴結(jié)被熒光綠染后，較容易與周圍血管、脂肪及胰腺區(qū)分，清掃更徹底、更安全。但值得注意的是操作過程中需不斷切換熒光模式與常規(guī)模式，通過熒光模式識別出綠染的淋巴結(jié)，而清掃過程需在常規(guī)模式下進行，這是因為在熒光模式下往往對血管識別不清楚，清掃淋巴結(jié)過程中損傷血管造成不必要出血的風險更高。術(shù)后通過測量清掃淋巴結(jié)直徑發(fā)現(xiàn)，對于直徑≥5 mm的淋巴結(jié)的清掃兩組無明顯差別，而對于直徑＜5 mm的淋巴結(jié)的清掃，ICG標記更有明顯的優(yōu)勢，這可能是因為小的淋巴結(jié)與周圍脂肪組織較難區(qū)分，普通腹腔鏡下對于小淋巴結(jié)的識別比較困難，憑經(jīng)驗清掃往往會造成遺漏。通過對比兩組患者術(shù)后分檢出的陽性淋巴結(jié)數(shù)量發(fā)現(xiàn)，ICG標記在陽性淋巴結(jié)清掃方面與普通腔鏡手術(shù)無顯著差別，這表明ICG對于陰性、陽性淋巴結(jié)的示蹤是無差別的；此外，我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中在熒光模式下部分腫大淋巴結(jié)并未綠染，而這些腫大淋巴結(jié)中往往陽性比例較高，這可能系引流至腫大淋巴結(jié)的淋巴管中存在癌栓造成淋巴管阻塞，從而使ICG無法引流至此所致。因此在腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)過程中，ICG示蹤只能用來指導與輔助淋巴結(jié)的清掃，而不能單純依賴淋巴結(jié)是否染色決定清掃程度。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)中腫瘤的精準定位對于腫瘤的完整切除至關(guān)重要，并且精準的定位更有助于術(shù)者合理的選擇手術(shù)方式。而腔鏡手術(shù)由于缺少了手觸覺的直接感知，尤其未侵及漿膜的胃癌，僅靠肉眼識別與手術(shù)器械的感覺往往難以精準定位。更重要的是臨床實踐中，術(shù)者根據(jù)切緣距離選擇行全胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)[1，6]，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量具有深遠影響。因此術(shù)前在消化內(nèi)鏡下行納米炭[11]、鈦夾等標記腫瘤，對于術(shù)中腫瘤的精準定位是十分必要的。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前通過消化內(nèi)鏡下對腫瘤邊緣口側(cè)、肛側(cè)及左、右兩側(cè)4個象限進行標記，術(shù)中可精確定位腫瘤，熒光范圍呈沿胃縱軸分布的橢圓形，腫瘤多位于綠染范圍的中央位置。根據(jù)各胃癌診療指南[1，5-7]，局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)＞3 cm，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞5 cm。胃食管結(jié)合部癌食管切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞3 cm，切緣可疑時應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查；腫瘤侵犯幽門管時，十二指腸切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞3 cm。本研究中沿ICG熒光范圍邊緣切除胃組織，并且術(shù)后測量腫瘤邊緣與熒光范圍各邊緣的距離發(fā)現(xiàn)，上或下切緣與腫瘤邊緣的距離均超過胃癌根治術(shù)切除胃組織范圍的標準[1，5-7]，更重要的是術(shù)中我們沿熒光范圍邊緣切除胃組織后送檢術(shù)中快速病理及術(shù)后常規(guī)病理檢查，均得到切緣陰性的結(jié)果。這表明術(shù)前ICG標記不僅可精確定位腫瘤，更能指導腹腔鏡胃癌根治術(shù)的切除范圍，因此根據(jù)ICG熒光范圍確定手術(shù)切除范圍可在保證完整切除腫瘤的前提下避免過度擴大手術(shù)范圍，這可能在術(shù)者選擇切除方式時發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

除了完整切除腫瘤、徹底清掃淋巴結(jié)外，胃癌根治術(shù)的另一重要環(huán)節(jié)是消化道重建。消化道重建直接影響圍手術(shù)期消化道瘺的發(fā)生，而影響重建效果的因素中最重要的是重建消化道的血液供應(yīng)，因此術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)消化道血供不足并加以糾正是避免術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺最有效的方法[1，5-6，8]。ICG注射入血后迅速與血中白蛋白、脂蛋白結(jié)合，使ICG無法透過血管壁而蔓延至血管外，并隨血液循環(huán)快速擴散至全身，最終在肝臟內(nèi)分解代謝，其在血液中的半衰期為3～5 min，這也是ICG用于評估組織血液灌注的原理[25，27]。本研究通過術(shù)中靜脈注射ICG在腹腔鏡熒光模式下對消化道血供進行評估，并通過Sherwinter評分系統(tǒng)對組織血供進行量化，結(jié)果顯示觀察組重建后消化道評分均≥3分，術(shù)后無一例發(fā)生消化道瘺，表明胃癌根治術(shù)中應(yīng)用ICG評估重建后的消化道血供是可靠的，并且術(shù)中Sherwinter評分≥3分可作為評估消化道重建確定性的參考指標之一，可有效避免術(shù)后消化道瘺的發(fā)生，吻合口血供評分情況對于評估消化道重建的確定性具有一定的指導意義，這與Huh等[18]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，ICG標記近紅外線熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、可行的，其淋巴結(jié)示蹤作用在指導淋巴結(jié)清掃方面具有顯著優(yōu)勢，并且更精細、徹底的清掃淋巴結(jié)，對術(shù)后患者精確的臨床病理分期、進一步治療方案的選擇及預后判斷均具有重要的指導意義。術(shù)前ICG標記不僅可在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中精確定位腫瘤，并可指導術(shù)者確定手術(shù)切除范圍，選擇更為合理的手術(shù)方式，實現(xiàn)功能性腹腔鏡所要求的在保證腫瘤完整切除的前提下盡可能保留器官功能，進而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，使患者獲益更多。此外，術(shù)中靜脈注射ICG評估重建后消化道血供可有效避免術(shù)后消化道瘺的發(fā)生，提高圍手術(shù)期安全性。作為功能性腹腔鏡技術(shù)的重要一員，ICG標記近紅外熒光腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用值得期待。本研究是我們對ICG標記近紅外熒光腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用價值的初步探討，也是對功能性腹腔鏡技術(shù)的進一步探索，尚存有不足之處，我們會在以后 的臨床與研究工作中進行更為深入的探究。