魏玉哲，畢 然，王澤珅，王 寬

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150081)

近年，腹腔鏡胃癌切除術(shù)在國內(nèi)發(fā)展迅速，手術(shù)適應(yīng)證也由早期胃癌逐步擴(kuò)展至進(jìn)展期胃癌。胃周解剖的復(fù)雜性使腹腔鏡胃癌手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線延長，合理選擇手術(shù)入路是保證胃癌腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素?，F(xiàn)通過我科開展腹腔鏡下右站位D2+全胃系膜切除(complete mesogastrium excision，CME)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，結(jié)合已有研究報(bào)道，對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路及操作技巧進(jìn)行探討。

胃癌是目前全球發(fā)病率第五的癌癥，也是因癌癥死亡的第三大原因[1]。我國胃癌發(fā)病率、死亡率均位于國內(nèi)癌癥發(fā)病率、死亡率的第二位[2-3]。目前胃癌根治術(shù)依然是主要治療手段。1994年日本Kitano等[4]首次將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)應(yīng)用于早期胃癌的治療。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，早期胃癌腹腔鏡手術(shù)時(shí)間雖然較長，但具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、對患者機(jī)體免疫功能影響小、手術(shù)疤痕小等優(yōu)勢，且近遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，受到學(xué)者的廣泛關(guān)注，并被日本胃癌治療規(guī)約明確為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[5-7]。胃癌腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過20余年的發(fā)展，現(xiàn)已日趨成熟、規(guī)范，手術(shù)指征也由早期胃癌逐步擴(kuò)展至進(jìn)展期胃癌，并在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌領(lǐng)域得到了長足發(fā)展[8-10]。目前，其在以下方面仍存在爭議：(1)手術(shù)適應(yīng)證的選擇；(2)手術(shù)站位及入路的選擇；(3)胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍；(4)是否聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除；(5)全腔鏡下的消化道重建。下面將我中心開展情況及體會(huì)作一詳細(xì)介紹。

胃癌腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵是合理選擇手術(shù)入路。這其中涵蓋了術(shù)中患者體位、術(shù)者站位、切口位置及胃的游離、淋巴結(jié)清掃方法與順序[11]。就手術(shù)入路而言，目前主要有3種形式，分別為左側(cè)入路、右側(cè)入路、中間入路[12]。國內(nèi)學(xué)者多采取左側(cè)入路，而日、韓等國學(xué)者多采取右側(cè)入路[13]。我中心通常采取術(shù)者右側(cè)站位后入路結(jié)合前入路的方式行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，與其他入路相比主要具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)步驟與開腹手術(shù)相似，初學(xué)者上手快，在一定程度上避免了腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)兩套思路的轉(zhuǎn)換，利于縮短學(xué)習(xí)曲線。(2)能量器械與胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈與門靜脈等為平行關(guān)系，能有效避免副損傷。并通過助手向右側(cè)牽拉肝固有動(dòng)脈，使門靜脈的顯露更為清晰。(3)后前入路結(jié)合能有效保證手術(shù)的根治性與安全性，尤其胃周血管變異的患者，如肝總動(dòng)脈缺如。(4)術(shù)中術(shù)者左右手配合與開腹相似，術(shù)者左手自行牽拉系膜、淋巴結(jié)等，可有效減少術(shù)區(qū)出血等情況的發(fā)生。(5)如采取全腔鏡下吻合，可有效降低經(jīng)主操作孔完成Roux-en-Y或BillrothⅡ吻合的難度。(6)與其他入路相比，對助手依賴性低，更適合人員不足或術(shù)者與助手不能長期配合的單位。

根據(jù)腔鏡視角轉(zhuǎn)換，手術(shù)大致可劃分為后入路左半?yún)^(qū)、后入路右半?yún)^(qū)與前入路區(qū)三部分(圖1)。

1 后入路左半?yún)^(qū)

由橫結(jié)腸中段開始沿橫結(jié)腸系膜前后葉間隙向左側(cè)拓展(圖2)，向左完整切除大網(wǎng)膜。暴露大網(wǎng)膜時(shí)，助手右抓鉗、術(shù)者左手抓鉗鉗夾網(wǎng)膜組織并向上提拉，助手右手輕夾橫結(jié)腸并向下牽拉，形成三角牽拉，分離過程中使大網(wǎng)膜的橫結(jié)腸緣張緊平展，通過交替更換提拉大網(wǎng)膜與結(jié)腸位點(diǎn)，在移動(dòng)中形成較好的分離平面，沿橫結(jié)腸系膜前后葉之間快速分離。抵達(dá)胰尾后減慢分離與拓展速度，仔細(xì)分辨胰尾邊界，此處胰尾后間隙較胰尾前間隙疏松，游離面過深，極易進(jìn)入胰尾后間隙。緊貼胰腺固有筋膜前方沿胰腺走行方向剝離胰腺被膜，至胰腺上緣(圖3)，沿脾動(dòng)脈末端向脾門方向拓展很容易到達(dá)網(wǎng)膜左血管根部，沿此血管表面的解剖間隙將其裸化，于網(wǎng)膜左血管向脾下極分支發(fā)出后結(jié)扎并切斷，完成4sb組淋巴結(jié)的清掃(圖4)。

2 后入路右半?yún)^(qū)

左半?yún)^(qū)完成后，此時(shí)助手右手牽拉胰胃韌帶，左手牽拉橫結(jié)腸，術(shù)者左手牽拉大網(wǎng)膜依舊形成三角牽拉，用超聲刀以鈍性與銳性分離的方式繼續(xù)沿橫結(jié)腸系膜前后葉之間、胰腺背膜向右側(cè)拓展(圖5、圖6)。以胰腺頭部為指引，“U”形操作向網(wǎng)膜右靜脈根部合圍，于網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎并切斷(圖7)。繼續(xù)向頭側(cè)、圍繞網(wǎng)膜右動(dòng)脈與幽門下動(dòng)脈根部行小“U”形合圍，于根部結(jié)扎并切斷血管(圖8)。此處需注意的是：(1)動(dòng)靜脈應(yīng)分別結(jié)扎，因網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈之間經(jīng)常存在小的淋巴結(jié)；(2)因?yàn)?i組淋巴結(jié)與胰腺外觀形態(tài)類似，處理需更謹(jǐn)慎，操作面過深容易損傷胰腺，過淺容易造成清掃不徹底。

圖1 右側(cè)站位手術(shù)步驟示意圖

圖2 沿橫結(jié)腸系膜前后葉間隙向左側(cè)拓展

圖3 沿胰腺走行方向剝離胰腺被膜

圖4 網(wǎng)膜左血管周圍廓清

圖5 向右側(cè)拓展游離橫結(jié)腸系膜前葉

圖6 游離胰腺背膜右半

處理完幽門下區(qū)后助手右手向上牽拉胰胃韌帶，左右向下壓平胰腺，解放術(shù)者雙手。術(shù)者左手牽拉胰腺被膜，超聲刀繼續(xù)向頭側(cè)拓展。到達(dá)胰腺上緣后，以肝總動(dòng)脈為指引拓展(此處操作盡量以超聲刀銳性分離為主，鈍性分離會(huì)造成小血管出血或淋巴結(jié)破損)，于冠狀靜脈根部結(jié)扎并切斷。左側(cè)向上達(dá)腹段食道，右側(cè)沿胃十二指腸動(dòng)脈向頭側(cè)解剖至胃右動(dòng)脈起始部。至此，后入路右半?yún)^(qū)拓展完成(圖9)。

3 前入路區(qū)

助手右手向上牽拉肝圓韌帶，左手向左下牽拉十二指腸球部，暴露肝十二指腸韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，切斷并結(jié)扎幽門前靜脈，于胃右動(dòng)靜脈根部結(jié)扎并切斷。此時(shí)，術(shù)者向右牽拉肝固有動(dòng)脈，助手右手向左側(cè)牽拉肝胃韌帶，用超聲刀清掃12a組淋巴結(jié)。最后，切除肝胃韌帶，裸化胃體小彎側(cè)至賁門，結(jié)扎并切斷胃左動(dòng)脈(圖10)。至此，腹腔鏡下右站位D2+CME根治性遠(yuǎn)端胃切除完成。

圖7 結(jié)扎網(wǎng)膜右靜脈

圖9 后入路胰腺上區(qū)淋巴結(jié)廓清

圖10 前入路結(jié)扎胃左動(dòng)脈

筆者經(jīng)驗(yàn)：(1)我們采用后入路時(shí)并未切斷胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，因?yàn)橛猩俨糠秩讼忍齑嬖诟备蝿?dòng)脈，甚至肝固有動(dòng)脈先天性起源于腹腔動(dòng)脈干或胃左動(dòng)脈，這種情況容易導(dǎo)致不可逆性誤損傷。(2)許多學(xué)者清掃胰腺上緣淋巴結(jié)時(shí)先離斷十二指腸，我們之所以未離斷十二指腸是因?yàn)椴捎糜覀?cè)站位前后入路結(jié)合的方式清掃胰腺上緣淋巴結(jié)，并未因胃的阻擋而增加手術(shù)難度，而且從經(jīng)濟(jì)角度講也更利于醫(yī)療成本的控制。(3)文中我們很少提及某某淋巴結(jié)清掃的話題，因?yàn)槿绻覀儼凑誄ME的原則施術(shù)，根本無需刻意尋找淋巴結(jié)或血管，走在正確的解剖層次中，基本上所有的淋巴結(jié)都在游離面之上，而血管根部更容易顯露。(4)右側(cè)站位的最大優(yōu)勢是可充分解放術(shù)者的雙手，尤其精細(xì)解剖時(shí)，可最大程度地避免副損傷、出血等情況。

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)采取左側(cè)站位或右側(cè)站位各有優(yōu)劣。如術(shù)者采取左側(cè)站位，助手器械與肝臟呈平行關(guān)系，因此無需懸吊肝臟且更利于挑起肝臟，降低了肝臟被戳傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，分離融合筋膜間隙及清掃No.6過程中，左側(cè)站位也較右側(cè)站位更得心應(yīng)手。筆者在操作中深刻體會(huì)到“慢即是快”，走在正確的解剖層次中“小步慢跑”，術(shù)者、助手勤換牽拉部位，避免不必要的鈍性分離，保持術(shù)野的清晰、潔凈，利于手術(shù)的順利實(shí)施。