劉 榮，劉 渠，王 斐

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

自1991年Reich等[1]完成首例腹腔鏡肝切除術，肝臟外科進入了微創(chuàng)手術的時代。盡管微創(chuàng)手術已成為當代外科發(fā)展的主要趨勢，但由于肝臟雙重血供、管道變異較多的解剖學特性及對術中顯露、控血技術的高要求，早期微創(chuàng)肝切除的發(fā)展舉步維艱。1991～2001年全球共報道腹腔鏡肝切除術200例[2]，同期我國僅報道完全腹腔鏡肝切除術17例，其中大部分是有選擇的邊緣型腫瘤切除、肝左外葉切除。腹腔鏡手術開展初期，如何根據(jù)肝臟手術的特點更好的應用此技術，如何充分發(fā)揮微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，如何拓寬腹腔鏡肝切除術的適應證，如何降低中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率是亟待解決的問題。

1 約束條件與手術目標的確定

微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開腹手術在信息獲取、操作輸出方面存在巨大區(qū)別，微創(chuàng)手術中如果采用開腹手術的入路及止血技術，會增加手術難度，一旦術中出現(xiàn)難以控制的出血，不僅會污染手術視野，使解剖層次變得模糊，而且容易打擊術者的信心，是導致中轉(zhuǎn)開腹、嚴重并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此需要充分認識到微創(chuàng)手術多方面的約束條件，明確需要實現(xiàn)的目標才能跨越開腹與微創(chuàng)手術之間的鴻溝，縮短學習曲線，實現(xiàn)患者的最優(yōu)預后(圖1)。

圖1 微創(chuàng)肝切除手術的基本目標和常見約束條件

1.1 約束條件 (1)生理性：微創(chuàng)肝切除術需要在CO2氣腹下完成，長時間氣腹會產(chǎn)生高碳酸血癥、酸中毒及血壓升高的風險，影響高齡及內(nèi)外科合并癥患者的呼吸、循環(huán)功能。由于肝臟的血管、膽管變異較為常見，在炎癥、肥胖或腫瘤壓迫造成解剖顯露不清的情況下貿(mào)然操作，容易出現(xiàn)誤傷管道甚至危及患者生命的嚴重并發(fā)癥。(2)病理性：肝腫瘤患者多合并肝炎、肝硬化，嚴重的肝硬化不僅會使腫瘤的邊界變得難以判斷，增加術中顯露、止血難度，術后更容易出現(xiàn)肝功能不全甚至肝功能衰竭。因此術前對肝硬化程度、肝功能儲備的評估顯得尤為重要，對剩余肝臟的保護提出了更高要求。此外，隨著對肝段解剖認識的深入及腫瘤沿門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的特性，有學者提出了解剖性肝切除、循肝靜脈切除等術式。(3)技術性：微創(chuàng)手術空間密閉，鏡頭呈管狀視野，視角由平視變?yōu)檠鲆?，微?chuàng)器械的觸覺及力反饋丟失、自由度顯著降低，以往通過手部控制即可實施翻轉(zhuǎn)、顯露、壓迫止血等操作，微創(chuàng)手術需通過器械在狹小空間內(nèi)完成。因此需要找到最適合微創(chuàng)肝切除的控血、顯露、切除等核心策略，才能充分發(fā)揮其損傷控制的優(yōu)勢。(4)知識性：除了技術方面的因素，微創(chuàng)肝切除還需要從手術入路的選擇、切肝路徑的規(guī)劃及剩余肝臟的保留方面建立起一整套方法體系，根據(jù)不同的腫瘤位置及切除范圍選擇個體化的手術入路，盡可能保留有功能的肝組織、提高R0切除率，在降低手術難度的同時提高患者的遠期生存率。

1.2 手術目標 (1)安全性目標：安全性是開展新技術、新業(yè)務的基本點。施行微創(chuàng)手術首先需保障患者的安全，避免出現(xiàn)體表微創(chuàng)、腹腔巨創(chuàng)的情況，為追求創(chuàng)新而不顧患者能否從中獲益的現(xiàn)象需要堅決杜絕。微創(chuàng)肝切除需要發(fā)揮其精細的解剖、控血與切除的優(yōu)勢，減少術中出血、縮短手術時間、降低輸血與并發(fā)癥發(fā)生率、避免二次手術，將手術的安全性作為首要目標。(2)有效性目標：除應保證圍手術期安全性外，對于惡性腫瘤患者而言，微創(chuàng)手術能否降低腫瘤復發(fā)率、延長無瘤生存期及總生存期一直是學術界爭論的重點。因此微創(chuàng)手術中需確保足夠的切除范圍，做到R0切除，遵守“非接觸原則”，減少醫(yī)源性的腫瘤播散與種植，才能使患者獲得最大的生存獲益。(3)社會經(jīng)濟目標：既往開腹肝切除術難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長，曾被認為是手術禁區(qū)。隨著微創(chuàng)肝切除技術的發(fā)展，其社會經(jīng)濟意義在于降低手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥的同時，促進患者快速康復，縮短住院時間，從而降低醫(yī)療費用，提高治療費用效益比，減輕患者的經(jīng)濟負擔，利于促進社會資源的合理分配。

2 微創(chuàng)肝臟手術入路動態(tài)匹配決策模型

通過對微創(chuàng)肝切除多約束條件及多目標的分析，筆者提出了從設備因素到方法因素的全程優(yōu)化控制，并基于此構建了微創(chuàng)肝臟手術入路動態(tài)匹配決策模型(圖2)，現(xiàn)分析如下。

圖2 微創(chuàng)肝切除手術入路動態(tài)匹配決策模型

2.1 設備信息特征 微創(chuàng)肝臟手術與開腹手術在獲取信息總量、構成及特質(zhì)方面存在顯著差異，以往的三維立體裸眼影像變成了二維平面的屏幕影像(3D腹腔鏡與機器人的出現(xiàn)彌補了這一點)，主刀全局化的第一人稱視野變成了由扶鏡手操控的管狀視野，微創(chuàng)手術器械與人手操作相比，觸覺、力反饋均明顯降低或丟失。筆者基于上述設備信息的差異，明確了支撐完成微創(chuàng)手術所需的最少必要信息，強調(diào)充分發(fā)揮微創(chuàng)手術系統(tǒng)在局部放大視野、靈活的側(cè)方位視角、精細操作方面的優(yōu)勢，通過反復的動物實驗、臨床經(jīng)驗總結(jié)，篩選出適合不同微創(chuàng)肝切除術的手術器械組合。

2.2 個體化手術入路 相較其他微創(chuàng)手術而言，微創(chuàng)肝切除術更加重視手術入路。隨著腫瘤部位、大小、切除范圍及肝臟質(zhì)地的不同，從穿刺器的布局、切肝的路徑與層面及靶器官保留的范圍均需做出相應改變。筆者根據(jù)肝臟各段的不同解剖學特點，結(jié)合微創(chuàng)手術優(yōu)勢及器械特性，確定了穿刺器布局—切肝路徑—靶器官的關鍵性可控節(jié)點，總結(jié)了控血、切面的微創(chuàng)肝切除核心策略，精簡了復雜手術的實施流程，將腹腔鏡肝左外葉切除、半肝切除模式化[3-5]，便于微創(chuàng)肝切除術的推廣與應用。

2.3 手術適應證分級 既往肝切除在行開腹手術還是微創(chuàng)手術的選擇上并不規(guī)范，主要依據(jù)術者經(jīng)驗結(jié)合循證醫(yī)學證據(jù)。然而循證醫(yī)學證據(jù)過度強調(diào)了干預手段的優(yōu)劣，而術者經(jīng)驗、能力又有明顯的主觀性、不確定性及不均衡性。不同術者在面對相同患者時，選擇存在很大差異，未將患者病情、手術要求、術者能力納入考量的術式選擇往往會給患者造成不必要的損傷。筆者根據(jù)不同微創(chuàng)術式的難度與復雜性，將手術適應證進行分級，將術者能力評估與術式選擇相結(jié)合，如模式化腹腔鏡肝左外葉切除已成為肝左外葉切除的金標準術式[6]，并推廣應用于廣大基層醫(yī)院，行肝左外葉切除術無需采用開腹術式。相對比較復雜的左、右半肝切除，則需要評價術者的能力與經(jīng)驗，根據(jù)不同術者的資質(zhì)選擇合理的、利于患者預后的手術方式。對于具有挑戰(zhàn)、探索性的肝三葉切除及聯(lián)合肝臟分割、門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術，則需要以患者獲益為宗旨，嚴控微創(chuàng)手術適應證，選擇適合的手術患者，術中注意預先控制手術風險，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹。

3 應用結(jié)果分析

3.1 微創(chuàng)手術比例及術式 通過微創(chuàng)肝切除手術入路動態(tài)匹配決策模型的構建，筆者團隊提高了微創(chuàng)肝切除的成功率，使微創(chuàng)手術的數(shù)量、比例逐漸提高(圖3)。自2002年筆者團隊開始行腹腔鏡肝切除術以來，微創(chuàng)肝切除術的比例逐年上升，至2008～2010年腹腔鏡肝切除的比例穩(wěn)定在35%左右。2011年開始腹腔鏡肝切除的比例明顯升高，并在這一年開展了機器人肝切除術，2015年后機器人肝切除術的數(shù)量顯著增加，于2016年超過了腹腔鏡肝切除術的比例，并逐漸拉開差距。2015～2019年微創(chuàng)肝切除的比例維持在75%以上，尤其近兩年機器人肝切除比例均占65%以上。除微創(chuàng)肝切除比例占絕對優(yōu)勢外，微創(chuàng)手術適應證也擴大到肝切除的各種術式。2002年筆者報道了國內(nèi)首例腹腔鏡左半肝切除術[7]，2004年完成了腹腔鏡右半肝切除術，2005年報道了國內(nèi)首例腹腔鏡右三肝切除術[8]，2018年施行了完全機器人聯(lián)合肝臟分割、門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術，進一步證實了動態(tài)匹配決策模型的有效性。

圖3 1999-2018筆者團隊開腹、腹腔鏡、機器人肝切除手術比例變化

3.2 圍手術期數(shù)據(jù) 筆者團隊微創(chuàng)肝切除的平均手術時間為145.2 min，術中平均出血量196.5 mL，輸血率7.3%，中轉(zhuǎn)率4.1%，術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%，平均術后住院6.5 d，二次手術率0.9%，死亡率0.5%，與國際大型微創(chuàng)肝臟手術中心相比均處于領先水平[9-12]。

3.3 惡性腫瘤的遠期預后 對于惡性腫瘤患者，不論行開腹手術抑或微創(chuàng)手術，最重要的在于能否延長患者的無瘤生存期、總生存期，利于患者的生存獲益。對于肝臟惡性腫瘤，筆者團隊微創(chuàng)肝切除的1年、3年、5年無瘤生存率為90.6%、72.8%、61.2%，1年、3年、5年總生存率為 95.5%、86.3%、75.2%；而開腹肝切除1年、3年、5年無瘤生存率為85.3%、66.4%、48.6%，1年、3年、5年總生存率為94.1%、77.6%、63.8%。由于微創(chuàng)肝切除術避免了腫瘤的擠壓、侵擾，減少了醫(yī)源性的腫瘤播散，其遠期預后優(yōu)于開腹手術，可作為惡性腫瘤的優(yōu)選治療方式。