康俊輝

(襄陽市第一人民醫(yī)院檢驗科,湖北襄陽 441000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)發(fā)病機制尚不明確，多認為與氣道炎性反應密切相關，其病死率較高[1]。臨床上AECOPD多出現凝血功能障礙，增加肺血管微血栓栓塞發(fā)生風險，促使肺動脈高壓(PH)出現，加重病情[2-3]。PH為AECOPD的一種嚴重并發(fā)癥，被認為是該疾病發(fā)展至肺源性心臟病的重要步驟，與患者預后密切相關[4]。因此，早期診治PH對AECOPD預后改善至關重要。AECOPD合并PH患者的長期慢性缺氧狀態(tài)會導致代償性骨髓紅細胞過度增生，致使血液黏度增大，伴血管內皮損傷，最終凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)失衡，表現出高凝、血栓前狀態(tài)。關于AECOPD合并PH患者凝血或纖溶系統(tǒng)的指標變化已受到臨床研究者的高度關注。本研究主要分析了AECOPD患者凝血相關指標的變化及其與PH的關系，旨在為疾病臨床診治、預后改善提供重要參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年1月收治的AECOPD患者124例(AECOPD組)為研究對象，男75例，女49例；年齡52～86歲，平均(70.00±2.61)歲。另外，選取選取同期體檢健康者50例作為對照組，男30例，女20例；年齡52～80，平均(70.03±3.75)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)均符合AECOPD相關診斷標準[5]，且經臨床癥狀、X線胸片、肺功能等綜合檢查確診；(2)近期(1個月內)無抗凝藥物干預史；(3)均配合完成相關檢查；(4)相關資料完整。排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙；(2)惡性腫瘤、原發(fā)性PH；(3)血栓栓塞性疾病等患者；(4)血液病等可能影響機體凝血功能相關疾病；(5)合并嚴重呼吸衰竭者；(6)相關資料不全者。

1.3方法

1.3.1凝血相關指標測定 AECOPD患者入院第2天，對照組人群體檢當日均空腹抽取肘靜脈血5 mL，置入含有3.8%枸緣酸鈉0.2 mL的抗凝試管中混合均勻，以3 000 r/min轉速離心，離心10 min，血漿分離后保存在冰箱中待測，120 min內完成。通過自動血凝儀測定凝血4項指標——凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)；經由免疫比濁法測定血漿D-二聚體水平。正常參考值：PT 11～14 s；TT 12～16 s；APTT 25～37 s；FIB 2～4 g/L；D-二聚體<200 μg/L。

1.3.2肺動脈收縮壓(PASP)測定 AECOPD患者入院第2天通過超聲心動圖檢測，根據檢查結果將患者分為正常組(PASP≤30 mm Hg)、輕度(PASP為>30～50 mm Hg)、中度(PASP為>50～70 mm Hg)及重度PH(PASP>70 mm Hg)組，對各組凝血相關指標分析，并觀察統(tǒng)計各組預后(病死率)。

2 結 果

2.1AECOPD凝血相關指標情況 AECOPD組APTT較對照組延長，FIB、D-二聚體水平較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組PT、TT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組凝血相關指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2根據PASP測定及分組 124例AECOPD患者中肺動脈壓力正常40例(正常組)，輕度PH有30例(輕度PH組)，中度PH有29例(中度PH組)，重度PH有25例(重度PH組)。4組患者性別、年齡、病程相匹配，有可比性，見表2。

2.3PH不同程度患者凝血相關指標情況 AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而FIB、D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中度、重度PH組患者FIB、D-二聚體水平均高于正常組和輕度PH組(P<0.05)；重度PH組患者D-二聚體水平高于中度PH組(P<0.05)。見表3。

2.4PH不同程度患者預后情況 AECOPD合并不同程度PH患者病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中度、重度PH組病死率高于正常組(P<0.05)；重度PH組病死率高于輕度PH組(P<0.05)。見表4。

表2 4組AECOPD患者基線資料比較

表3 AECOPD合并不同程度PH患者凝血相關指標比較

注：與正常組比較,*P<0.05；與輕度PH組比較,#P<0.05；與中度PH組比較,△P<0.05

表4 AECOPD合并不同程度PH患者預后比較[n(%)]

注：與正常組比較,*P<0.05；與輕度PH組比較,#P<0.05

3 討 論

AECOPD發(fā)病急且進展快，患者多需長時間臥床，致使靜脈回流異常，增加靜脈血栓栓塞發(fā)生風險。同時AECOPD氣道炎性反應、肺功能降低等導致機體長時間缺氧，致使紅細胞計數上升，血液黏度增加，加上感染的影響[6-7]，易損傷血管內皮細胞，造成凝血、纖溶系統(tǒng)異常，進而導致機體高凝，進一步促進肺血栓栓塞發(fā)生，導致患者死亡[8-9]。為此，加強AECOPD患者凝血功能監(jiān)測至關重要。

臨床常通過凝血四項指標評價機體凝血功能，其中PT主要用于反映外源性凝血功能，FIB缺乏時PT延長，而血液高凝、血栓形成時PT縮短；TT指的是FIB轉變成纖維蛋白所需時間，能反映血漿FIB水平及肝素樣物質水平，血漿FIB水平上升、肝素樣物質減少時TT縮短，反之則延長，通常大于3 s為TT延長；APTT能反映內源性凝血功能，血液高凝、血栓形成時APTT縮短；FIB主要由肝臟分泌而成，血漿中其水平相比其他凝血蛋白高，在凝血過程中發(fā)揮重要作用。另外，D-二聚體反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能的敏感度高，主要由交聯(lián)纖維蛋白(纖溶酶作用)產生，被認為是評價血液高凝、血栓形成的重要標志性指標之一。

本研究顯示，相較于健康人群，AECOPD患者APTT延長，FIB、D-二聚體水平升高，與陳昌枝等[10]的研究結果相符，而PT、TT比較無明顯差異，與譚江峽[11]的研究結果不相符，這可能與AECOPD患者嚴重程度不同、檢測水平不同等有關。但在FIB、D-二聚體方面的結果一致，提示FIB、D-二聚體比PT、TT在反映機體凝血狀態(tài)方面的敏感度更高。因此，筆者推斷AECOPD患者可能存在血液高凝，這可能與AECOPD患者長時間臥床、長期缺氧、感染等致使血液黏度增加、清除血漿凝血因子能力減弱、纖溶酶增加等有關。

有研究發(fā)現，AECOPD并發(fā)PH主要由疾病血栓前狀態(tài)致使肺微小動脈血栓形成引起[12]，表現為D-二聚體水平明顯上升，血氣指標異常。本研究顯示，AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比較無明顯差異，而在FIB、D-二聚體水平方面差異明顯，與金叢等[13]研究結果相符。提示PT、TT、APTT難以反映AECOPD患者的血栓前狀態(tài)，而中、重度PH患者FIB、D-二聚體水平明顯高于健康人群和輕度PH患者，可見FIB、D-二聚體可用于反映機體血栓前狀態(tài)，AECOPD合并PH患者可能處于血液高凝狀態(tài)。分析其原因：AECOPD合并HP后機體凝血酶水平進一步增高，從而激活機體凝血系統(tǒng)，進而導致機體高凝，促肺小動脈血栓形成[14]，FIB、D-二聚體水平異常升高。另外，本研究還發(fā)現，合并PH是導致AECOPD患者死亡的高危因素。相較于肺動脈壓正?；颊?，合并中、重度PH患者病死率明顯更高，而且重度PH患者病死率比輕度PH高，與萬自芬等[15]的研究結果基本相符。

4 結 論

AECOPD患者多出現血栓前狀態(tài)，而PH是導致患者死亡的主要原因之一。因此，加強FIB、D-二聚體等相關凝血指標檢測對AECOPD及其合并PH的診斷、治療及預后評估有重要意義。