林 軍，張志炎，鄭攀豐

(公安縣人民醫(yī)院泌尿外科,湖北荊州 434300)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石居泌尿外科住院患者首位，主要包括腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石，常采用激光碎石、手術(shù)取石方法治療，其中鈦激光碎石在碎石過(guò)程中具有較好方向性，且結(jié)石不易回沖至腎臟，碎石效果好，但復(fù)發(fā)率仍較高，患者生活質(zhì)量會(huì)因此明顯受到影響[1-2]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(MPCNL)中鈥激光治療時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腎損傷是臨床醫(yī)師十分重視的問(wèn)題，出血及感染為MPCNL術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后早期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子及細(xì)胞毒素，造成腎臟局部創(chuàng)傷與缺血，對(duì)腎臟功能造成損傷，因此泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者M(jìn)PCNL術(shù)后降低腎功能損傷及炎癥因子水平是預(yù)后關(guān)鍵[3-4]。血必凈為中成藥制劑，具有對(duì)抗細(xì)菌毒素、降低內(nèi)毒素水平、調(diào)節(jié)免疫與炎性介質(zhì)等功能，但其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者M(jìn)PCNL術(shù)后應(yīng)用較少[5]。本文分析了血必凈對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者M(jìn)PCNL術(shù)后腎損傷標(biāo)志物及炎癥因子水平的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年3月本院收治的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者110例，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示尿液中成石物質(zhì)含量超過(guò)其溶解度，有微小晶體析出，后經(jīng)B超、X線(xiàn)等影像學(xué)檢查確診；(2)均為單發(fā)結(jié)石且經(jīng)保守治療無(wú)效，同意行MPCNL術(shù)治療；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染性疾病、存在凝血功能障礙或有出血傾向者；(2)合并脊柱畸形、輸尿管畸形及嚴(yán)重臟器功能障礙者；(3)終末期腎病、尿路嚴(yán)重感染者或術(shù)中使用超聲者。隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各55例。觀察組中男35例，女20例；年齡34～63歲，平均(47.10±0.44)歲；結(jié)石類(lèi)型：腎結(jié)石11例，輸尿管結(jié)石18例，膀胱結(jié)石10例，尿道結(jié)石16例；結(jié)石直徑1～2 cm，平均(1.50±0.10)cm。對(duì)照組中男34例，女21例；年齡32～65歲，平均(47.12±0.45)歲；結(jié)石類(lèi)型：腎結(jié)石10例，輸尿管結(jié)石17例，膀胱結(jié)石11例，尿道結(jié)石17例；結(jié)石直徑0～2 cm，平均(1.51±0.06)cm，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 均采用硬脊膜外腔阻滯麻醉，行MPCNL術(shù)：取結(jié)石位，患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，并留置導(dǎo)尿，以小棉墊在腹部腎區(qū)下墊高，從逆插的導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，造成人工腎積水以擴(kuò)張腎盂進(jìn)行穿刺。在B超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置，經(jīng)11或12肋于腋后線(xiàn)與肩胛線(xiàn)間選擇腎盞穿刺點(diǎn)，選取18號(hào)腎穿刺針，將0.889 mm斑馬導(dǎo)絲置入，以擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲將穿刺點(diǎn)逐步擴(kuò)大至F14～F16，留置Peelaway塑料薄膜鞘作為工作通道；經(jīng)鞘置入腎鏡，并在灌洗泵沖洗下，尋找結(jié)石，以鈦激光擊碎結(jié)石，后將碎石以取石鉗取出或以水沖出，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)灌注泵壓力與流量[7]。術(shù)后對(duì)照組常規(guī)檢測(cè)體溫、呼吸頻率、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，并給予左氧氟沙星注射液(蚌埠豐原涂山制藥有限公司，500 mg靜脈滴注，1次/天)等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注血必凈注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033，生產(chǎn)單位：天津紅日藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL/支)50 mL+0.9氯化鈉注射液100 mL，2次/天，兩組均治療2周后觀察療效。

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組住院時(shí)間、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間、拔除腎造瘺管時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：碎石成功率(包括一期和二期碎石)≥90%，體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)全部恢復(fù)正常，且24 h穩(wěn)定；有效：碎石成功率為50%～90%，體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)中2～3項(xiàng)恢復(fù)正常；無(wú)效：碎石成功率在50%以下，同時(shí)體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅1項(xiàng)復(fù)?；蚓椿謴?fù)，有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。(3)采用AU5800美國(guó)貝克曼全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Scr、GFR、KIM-1，Scr正常值為44～133 μmol/L。(4)取空腹靜脈血3 mL，離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(南京比迪生物科技)測(cè)定IL-6、IL-18、CRP水平。(5)觀察術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)，手術(shù)并發(fā)癥主要觀察術(shù)后發(fā)熱、出血、輸尿管損傷等。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組住院時(shí)間、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間、拔除腎造瘺管時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療有效率比較 觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組治療前后腎損傷標(biāo)志物水平分析 治療后兩組Scr、KIM-1水平均低于同組治療前，而GFR較同組治療前增加，且觀察組治療后Scr、KIM-1低于對(duì)照組，GFR大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組治療有效率的比較

2.4兩組治療前后IL-6、IL-18、CRP水平比較 治療后觀察組血清IL-6、IL-18、CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后腎損傷標(biāo)志物水平分析

注：與同組治療前比較，*P<0.05

表4 兩組治療前后IL-6、IL-18、CRP水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組出現(xiàn)發(fā)熱1例，對(duì)照組出現(xiàn)發(fā)熱2例，出血3例，輸尿管損傷2例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.82%明顯低于對(duì)照組12.73%(χ2=4.853，P<0.05)。

2.6兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后3個(gè)月，觀察組出現(xiàn)皮膚瘙癢2例，惡心1例，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，均自行緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.45%、3.64%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.210，P>0.05)。

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是患者尿液中成石物質(zhì)含量異常超過(guò)其溶解度，有微小晶體析出并附著于脫落細(xì)胞或細(xì)胞碎片形成的結(jié)石核心，可以核心為基礎(chǔ)不斷沉淀、生長(zhǎng)、聚集，最終形成結(jié)石[8]。研究顯示,氧自由基、炎性反應(yīng)參與結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，炎癥因子IL-6等可誘導(dǎo)氧自由基產(chǎn)生，加劇腎小管及周?chē)?xì)血管損傷[9]。MPCNL術(shù)為目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石首選方法，術(shù)中借助鈥激光，可高效粉碎任何成分結(jié)石，碎石成功率高，不易引起腎臟、輸尿管、膀胱穿孔，但對(duì)腎臟的損傷是不可完全避免的，可引起腎損傷標(biāo)志物Scr、KIM-1增加，而GFR下降。同時(shí)，術(shù)后若感染控制不良可能出現(xiàn)炎癥因子IL-6、IL-18、CRP等增多[10-11]。血必凈是根據(jù)“菌、毒、炎”并治原則，從丹參、芍藥、紅花等中藥中提取出有效成分制成的中成藥制劑，可化瘀解毒，具有清除炎癥介質(zhì)、緩解炎性反應(yīng)等藥理作用，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，但在泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者M(jìn)PCNL術(shù)后應(yīng)用較少[12]。

邱小宇[13]的研究顯示，血必凈組治療有效率為76.67%明顯高于對(duì)照組的46.43%。本研究結(jié)果顯示觀察組在MPCNL術(shù)后采用血必凈治療2周，其治療有效率達(dá)83.64%，明顯高于對(duì)照組的65.45%，這與上述研究結(jié)果相近。本研究也顯示，觀察組住院時(shí)間、白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間、拔除腎造瘺管時(shí)間均短于對(duì)照組，因而血必凈注射液用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者M(jìn)PCNL術(shù)后治療中，能明顯提高臨床療效，縮短康復(fù)進(jìn)程，考慮是因?yàn)檠貎粲谢钛?、疏通?jīng)絡(luò)、潰散毒邪等作用，繼而改善微循環(huán)，提高機(jī)體免疫力，因而療效得以提高。張繼翱等[14]的研究結(jié)果顯示，血必凈注射液治療膿毒癥急性腎損傷患者后，治療組尿素氮、Scr水平較對(duì)照組明顯下降。唐紀(jì)文等[15]的研究結(jié)果顯示，觀察組采用血必凈治療后血清CRP、IL-6明顯低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Scr、KIM-1及血清IL-6、IL-18、CRP水平明顯低于對(duì)照組，觀察組GFR較對(duì)照組高，這與上述研究結(jié)果基本一致，因而血必凈能明顯減輕行MPCNL術(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的腎功能損傷，降低急性炎癥時(shí)毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，清除內(nèi)毒素，減少細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)釋放，繼而改善組織灌注，減輕腎臟損傷，起到保護(hù)腎臟作用。此外，本研究也顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯差異，因此，血必凈用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者中是安全有效的，有利于降低患者M(jìn)PCNL術(shù)后出血、發(fā)熱、輸尿管損傷等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié) 論

血必凈可明顯減少泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者M(jìn)PCNL術(shù)后腎損傷，可能通過(guò)降低炎癥因子IL-6、IL-18、CRP水平而發(fā)揮作用，同時(shí)能降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，值得在臨床推廣實(shí)踐。