劉范林，蔣群，王雪松，孫昊，金征宇攀枝花市第二人民醫(yī)院放射科，四川 攀枝花 67068 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 00730

尿路上皮腫瘤包括腎盂癌、輸尿管癌及膀胱移行上皮癌，其臨床發(fā)病率為尿路腫瘤的5%～10%[1]。尿路上皮腫瘤的臨床表現(xiàn)為多發(fā)無(wú)痛性肉眼血尿或鏡下血尿，可出現(xiàn)膀胱刺激征及腰部脹痛等癥狀。尿路上皮腫瘤的惡性程度較高，容易發(fā)生種植、局部浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后相對(duì)較差。泌尿系纖維上皮息肉是一種罕見(jiàn)的尿路良性腫瘤，約85%發(fā)生于輸尿管，約15%發(fā)生于腎盂，少數(shù)發(fā)生于膀胱或后尿道[2]。繼發(fā)于結(jié)石的輸尿管息肉在臨床上較為常見(jiàn)，而原發(fā)性輸尿管息肉并不多見(jiàn)。原發(fā)性輸尿管息肉多發(fā)生于40歲以下患者，術(shù)前誤診率較高，易導(dǎo)致不必要的腎輸尿管切除[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉的鑒別診斷少有報(bào)道，尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)具有一定的相似性，計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）檢查對(duì)兩者的鑒別診斷具有很大的局限性。臨床上對(duì)這兩種腫瘤的處理方式及患者的預(yù)后有很大的不同，因此明確診斷極為重要，通過(guò)計(jì)算機(jī)體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）檢查可以無(wú)創(chuàng)、快速地獲得臨床影像學(xué)信息。本文旨在分析尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉的CTU表現(xiàn)，探討CTU對(duì)尿路上皮腫瘤及泌尿系息肉的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月至2017年6月于北京協(xié)和醫(yī)院診斷為泌尿系息肉和尿路上皮腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行CTU檢查；②術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為尿路上皮腫瘤或泌尿系息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入10例泌尿系息肉患者和30例尿路上皮腫瘤患者。泌尿系息肉患者中，男7例，女3例；年齡18～83歲，平均（38.8±20.1）歲。尿路上皮腫瘤患者中，男11例，女19例；年齡21～82歲，平均（63.6±13.1）歲。

1.2 檢查方法

全部患者在接受CTU檢查前45 min內(nèi)飲水1000 ml并囑憋尿以充盈膀胱。使用西門(mén)子Flash雙源雙能量CT，患者取仰臥位，先行常規(guī)腹盆部屏氣定位相，然后行腹盆部平掃。平掃參數(shù)：管電壓120 kVp，開(kāi)啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)（Care Dose 4D），球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，準(zhǔn)直128 mm×0.6 mm，螺距0.9，重建層厚1 mm，重建間距1 mm。平掃完成后，在患者肘前靜脈埋置18G套管針，采用雙筒高壓注射器以5 ml/s的速度注入100 ml非離子型對(duì)比劑碘帕醇（370 mgI/ml），注射前將對(duì)比劑加熱至37℃以降低對(duì)比劑的黏滯性和對(duì)穿刺靜脈的刺激性。對(duì)比劑注射完畢后再以相同速度注射100 ml 0.9%氯化鈉溶液。延遲75 s行腎實(shí)質(zhì)期雙能量掃描，對(duì)比劑注射完畢后延遲550 s行排泄期Flash大螺距掃描。實(shí)質(zhì)期雙能量掃描參數(shù)：A、B球管的管電壓/管電流分別為Sn140 kVp/178 mAs和100 kVp/230 mAs，開(kāi)啟Care Dose 4D，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，準(zhǔn)直32 mm×0.6 mm，螺距0.9，視野330 mm，雙能量圖像構(gòu)成比為0.5（Sn140 kVp和100 kVp數(shù)據(jù)比率分別為50%，通過(guò)后處理計(jì)算合成120 kV圖像），自動(dòng)重建層厚1 mm，重建間距1 mm，得到Sn140 kVp、100 kVp和后處理合成的120 kV共3組圖像。排泄期Flash大螺距掃描參數(shù)：管電壓100 kVp，開(kāi)啟Care Dose 4D，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，準(zhǔn)直128 mm×0.6 mm，螺距3.0，重建層厚1 mm，重建間距1 mm。3期掃描范圍均為膈頂至盆底水平。

1.3 圖像分析

首先由1名放射科住院醫(yī)師在圖像后處理工作站的“3D”軟件中對(duì)薄層圖像進(jìn)行三維后處理，包括多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）以及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）。然后由2名放射科高年資醫(yī)師共同閱讀CTU軸位及三維后處理圖像，分析影像圖特征：①病灶的部位、數(shù)目、形態(tài)、直徑、密度；②病灶的強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度；③輸尿管、腎盂腎盞積水程度（無(wú)、輕度、中度、重度）；④病灶周?chē)那闆r及與鄰近臟器的關(guān)系。意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論得出一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系息肉患者的臨床特征

10例泌尿系息肉中，6例位于輸尿管腹段，2例位于輸尿管盆段，2例位于膀胱。6例輸尿管腹段息肉中，左側(cè)3例，右側(cè)2例，雙側(cè)1例；2例輸尿管盆段息肉中，左右側(cè)各1例；2例膀胱息肉中，膀胱右后壁1例，膀胱頸部、左側(cè)壁、右側(cè)壁及頂壁偏右側(cè)多發(fā)者1例。泌尿系息肉直徑為4.1～13.5 mm，平均（9.3±2.6）mm，形態(tài)呈類圓形、橢圓形及不規(guī)則形；其中1例患者可見(jiàn)裂隙征，對(duì)比劑進(jìn)入。臨床表現(xiàn)：3例患者可見(jiàn)肉眼血尿，1例患者體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水，4例患者腰、腹部間斷性疼痛，1例患者左腎結(jié)石8年、間斷左腰痛半年，1例患者體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位。平掃CT值為19～42 HU，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期CT值為29～93 HU，排泄期CT值為42～112 HU。泌尿系積水程度：3例患者無(wú)積水，1例患者雙側(cè)上段輸尿管及腎盂腎盞輕度積水，1例患者右側(cè)腎盂腎盞及輸尿管起始部中度積水，1例患者右側(cè)輸尿管盆段輕度積水，1例患者左側(cè)腎盂腎盞輕度積水，1例患者右側(cè)輸尿管起始部及腎盂腎盞重度積水，1例患者左側(cè)腎盂腎盞重度積水（圖1），1例患者左側(cè)輸尿管上段、左側(cè)腎盂腎盞重度積水。

2.2 尿路上皮腫瘤患者的臨床特征

圖1 典型左腎盂輸尿管移行處息肉患者的影像圖

30例尿路上皮腫瘤中，4例位于輸尿管腹段（其中腎盂輸尿管移行部1例），14例位于輸尿管盆段，6例位于輸尿管腹盆段，1例位于輸尿管多節(jié)段，5例位于膀胱。4例輸尿管腹段尿路上皮腫瘤中，左側(cè)輸尿管腹段2例，右側(cè)輸尿管腹段末端1例，右腎盂輸尿管移行部1例；14例輸尿管盆段尿路上皮腫瘤中，右側(cè)輸尿管盆段3例，左側(cè)輸尿管盆段11例，其中左側(cè)輸尿管盆段多發(fā)節(jié)段性占位1例，左側(cè)輸尿管膀胱連接處占位4例；6例輸尿管腹盆段尿路上皮腫瘤中，左側(cè)輸尿管腹盆段2例，左側(cè)輸尿管腹盆段交界處1例，右側(cè)輸尿管腹盆段1例，右側(cè)輸尿管腹段及膀胱入口段1例，右側(cè)輸尿管腹盆段交界處1例；1例輸尿管多節(jié)段尿路上皮腫瘤，位于右側(cè)；5例膀胱尿路上皮腫瘤中，膀胱左后壁占位2例，膀胱左后壁增厚1例，膀胱右后壁占位2例。尿路上皮腫瘤直徑為8.1～51.5 mm，平均（18.3±13.2）mm，形態(tài)不規(guī)則，輸尿管管壁局限性增厚；其中10例具有裂隙征。臨床表現(xiàn)：16例患者因肉眼血尿入院，7例患者體檢發(fā)現(xiàn)腎積水（其中2例右腎積水，5例左腎積水），4例患者腰部疼痛，1例患者體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管結(jié)石，1例患者體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管占位，1例患者體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位。尿路上皮腫瘤患者的平掃CT值為25～51 HU，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期CT值為48～95 HU，排泄期CT值為26～93 HU。泌尿系積水程度：5例患者無(wú)積水，1例患者右側(cè)腎盂腎盞輕度積水，8例患者輸尿管、腎盂腎盞輕度積水（其中左側(cè)7例，右側(cè)1例），4例患者輸尿管、腎盂腎盞中度積水（其中左側(cè)3例，右側(cè)1例），1例患者左側(cè)腎盂腎盞重度積水，11例患者輸尿管、腎盂腎盞重度積水（其中左側(cè)4例，右側(cè)7例）（圖2）。

2.3 尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉患者臨床特征的比較

圖2 典型左側(cè)輸尿管腹段尿路上皮腫瘤患者的影像圖

尿路上皮腫瘤患者的發(fā)病年齡、腫瘤直徑、平掃CT值、實(shí)質(zhì)期CT值及（實(shí)質(zhì)期-平掃）CT值均明顯大于泌尿系息肉患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉患者的排泄期CT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

2.4 ROC曲線分析

實(shí)質(zhì)期CT值鑒別兩種病變的靈敏度和特異度與腫瘤直徑、平掃CT值及（實(shí)質(zhì)期-平掃）CT值診斷的靈敏度和特異度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），但其曲線下面積（area under curve，AUC）最大，為0.932。因此，實(shí)質(zhì)期CT值對(duì)尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉的鑒別診斷效能最高，以71.0 HU作為臨界值，靈敏度為83.3%，特異度為90.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.2%，陰性預(yù)測(cè)值為64.3%，準(zhǔn)確度為85.0%。（表2、圖3）

表1 尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉患者臨床特征的比較

2.5 尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉臨床征象的比較

尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉患者血尿、腎盂腎盞重度積水、裂隙征的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表2 不同診斷方法對(duì)尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉的診斷效能

圖3 不同方法診斷尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉的RROOCC曲線

3 討論

尿路上皮首先由Melicow和Pachter[4]提出，是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道皆被覆移行上皮細(xì)胞，各段的移行上皮胚胎學(xué)來(lái)源相同，細(xì)胞形態(tài)、組織學(xué)形態(tài)相同，各段的功能為引流尿液，尿液通過(guò)時(shí)移行上皮無(wú)改變，于是將這一系統(tǒng)的移行上皮稱為尿路上皮[5]。尿路上皮腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)、發(fā)病率較高的腫瘤，主要包括膀胱尿路上皮腫瘤、腎盂尿路上皮腫瘤、原發(fā)性輸尿管尿路上皮腫瘤、尿道上皮腫瘤。由于尿路上皮腫瘤來(lái)源于尿路移行上皮，因此腎盂癌、輸尿管癌和膀胱癌具有相似的生物學(xué)行為及腫瘤特性[6]，尿路上皮腫瘤的發(fā)病率和病死率高居泌尿系統(tǒng)腫瘤的首位[7]。其中大部分為膀胱腫瘤，占全部尿路上皮腫瘤的90%～95%[8]。一般認(rèn)為尿路上皮腫瘤的病因與化學(xué)致癌物、環(huán)境因素、病毒、慢性炎性刺激、結(jié)石等諸多因素有關(guān)，此外，吸煙、某些藥物的濫用也與腫瘤的發(fā)病有著密切的關(guān)系[9]。無(wú)痛性血尿是尿路上皮腫瘤患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，多數(shù)為肉眼血尿，少數(shù)為鏡下血尿。根據(jù)血尿診斷尿路上皮腫瘤的靈敏度和特異度均較低，很多泌尿系疾病如前列腺增生、結(jié)石和息肉均可表現(xiàn)為血尿。

表3 尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉患者的臨床征象[[ nn（%%）]]

泌尿系纖維上皮息肉是輸尿管最常見(jiàn)的良性病變，可能發(fā)生于任何年齡，通常在30～40歲發(fā)病[2,10]，男性和女性的發(fā)病比例約為1.5∶1[9]，病變多發(fā)于左側(cè)，病因尚不明確，先天性發(fā)育異常、梗阻、創(chuàng)傷、刺激、感染或激素紊亂都可能是其發(fā)病原因[11]。纖維上皮息肉是起源于中胚層的良性腫瘤，表面光滑、可移動(dòng)、有蒂，有完整的黏膜面，通常表現(xiàn)為圓柱形，很少有分葉[12]。大多數(shù)病變是孤立的，雙側(cè)輸尿管息肉罕見(jiàn)，大部分的輸尿管息肉常合并結(jié)石，輸尿管息肉合并結(jié)石屬于原發(fā)性輸尿管息肉，輸尿管結(jié)石合并息肉屬于繼發(fā)性輸尿管息肉的范疇[13]，結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓于輸尿管內(nèi)，對(duì)局部黏膜產(chǎn)生損傷和慢性機(jī)械性刺激，使輸尿管產(chǎn)生局限性炎性增生，在部分患者中可能發(fā)展形成良性息肉，以腹痛、血尿、尿頻為主要的臨床癥狀[2]。

尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉的術(shù)前鑒別通常是不準(zhǔn)確的，兩種腫瘤患者都伴有腰痛、血尿等臨床特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)及體征無(wú)明顯的特異性，影像診斷無(wú)法很好地鑒別這兩種疾病[14]。兩種疾病的影像學(xué)特點(diǎn)在靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、傳統(tǒng)CT及磁共振成像（MRI）上無(wú)特異性[15]。Adey等[16]報(bào)道9例泌尿系纖維上皮息肉，術(shù)前僅2例患者通過(guò)IVP明確診斷。既往有文獻(xiàn)報(bào)道泌尿系纖維上皮息肉誤診為尿路上皮腫瘤，因此術(shù)前應(yīng)用正確的影像學(xué)方法明確診斷具有重要的臨床意義[17]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉影像學(xué)鑒別診斷的報(bào)道較少，有研究報(bào)道輸尿管癌與輸尿管息肉的螺旋CT診斷結(jié)果，利用螺旋CT平掃和4期增強(qiáng)掃描以及MPR、曲面重建、CTU影像表現(xiàn)，觀察輸尿管息肉和輸尿管癌的強(qiáng)化方式、形態(tài)特征及二者的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩種疾病的增強(qiáng)幅度具有差異[18]，但上述研究?jī)H提供了兩種疾病增強(qiáng)特點(diǎn)及增強(qiáng)幅度的差異性，未應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，未分析靈敏度及特異度等數(shù)據(jù)，無(wú)法提供較明確的診斷依據(jù)。尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉均可表現(xiàn)為占位、血尿、腎盂腎盞積水且強(qiáng)化趨勢(shì)具有相似性，兩種疾病的鑒別診斷往往依靠診斷醫(yī)師的主觀判斷并缺乏相應(yīng)的特異性，因此常規(guī)CT掃描對(duì)尿路上皮腫瘤及泌尿系息肉的鑒別診斷尚存在困難。此外，這兩種疾病的臨床處理方式具有一定的差異，誤診或者延誤治療將會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成很大影響，因此明確診斷對(duì)臨床合理治療具有至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，尿路上皮腫瘤患者的發(fā)病年齡為（63.6±13.1）歲，明顯高于泌尿系息肉患者的（38.8±20.1）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。此結(jié)果符合腫瘤惡性病變與良性病變發(fā)病年齡的趨勢(shì)及既往研究報(bào)道輸尿管癌及輸尿管息肉的發(fā)病年齡[19-20]。尿路上皮腫瘤患者的腫瘤直徑為（18.3±13.2）mm，明顯大于泌尿系息肉患者的（9.3±2.6）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。病灶直徑的評(píng)價(jià)納入本研究是因?yàn)閮煞N疾病的病理類型不同，病灶的生長(zhǎng)方式不同，直徑是對(duì)病灶最直觀且最重要的評(píng)估指標(biāo)。尿路上皮腫瘤患者的平掃CT值、實(shí)質(zhì)期CT值、（實(shí)質(zhì)期-平掃）CT值分別為（36.7±5.5）、（79.0±11.2）、（42.2±12.3）HU，均明顯高于泌尿系息肉患者的（28.2±6.4）、（50.4±15.8）、（22.2±12.8）HU，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。尿路上皮腫瘤患者的CT值在增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期達(dá)到峰值，泌尿系息肉患者的CT值在增強(qiáng)排泄期達(dá)到峰值，兩組患者的排泄期CT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。其與兩組疾病的病理類型相關(guān)，尿路上皮腫瘤符合移行細(xì)胞癌惡性病變的特點(diǎn)，腫瘤新生血管增多，增強(qiáng)后CT值提前達(dá)到峰值，而泌尿系纖維上皮息肉屬于良性病變，增強(qiáng)呈緩慢持續(xù)強(qiáng)化趨勢(shì)，排泄期CT值達(dá)到峰值。ROC曲線分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、平掃CT值、實(shí)質(zhì)期CT值的臨界值分別為10.9 mm、32.5 HU、71.0 HU，若大于上述值，應(yīng)首先考慮尿路上皮腫瘤。實(shí)質(zhì)期CT值鑒別兩種疾病的診斷效能最高（其AUC最大，為0.932），以71.0 HU作為臨界值，靈敏度為83.3%，特異度為90.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.2%，陰性預(yù)測(cè)值為64.3%，準(zhǔn)確度為85.0%，AUC為0.932。尿路上皮腫瘤和泌尿系息肉患者血尿、腎盂腎盞重度積水、裂隙征的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

本研究尚存在一些不足之處：①本研究?jī)H為回顧性分析；②本研究收集的病例數(shù)相對(duì)較少，泌尿系息肉是少見(jiàn)疾病，感興趣區(qū)的劃定沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致所測(cè)得的數(shù)值具有偏差，造成ROC曲線所得各參數(shù)值的精確度不夠，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，尿路上皮腫瘤與泌尿系息肉患者的發(fā)病年齡、腫瘤直徑、平掃CT值、實(shí)質(zhì)期CT值及（實(shí)質(zhì)期-平掃）CT值均具有一定的差異，有助于兩者的鑒別診斷，且實(shí)質(zhì)期CT值的診斷效能最高，具有重要的臨床意義。