劉艷茹

西藏昌都市藏醫(yī)院手術室 （原天津市第三中心醫(yī)院麻醉科） 西藏昌都 854000

羅哌卡因具有感覺和運動阻滯分離特點，且較布比卡因的心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小[1]，因此目前多采用羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉作為大隱靜脈曲張手術首選。昌都市區(qū)平均海拔3200米，屬高海拔地區(qū)[2]，在臨床應用中我們發(fā)現(xiàn)，同樣麻醉效果下昌都市區(qū)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉所用羅哌卡因劑量明顯少于內(nèi)地低海拔地區(qū)（天津），為進一步探討高海拔地區(qū)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉特點，本文對高海拔地區(qū)不同劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉效果進行分析，同時與內(nèi)地低海拔地區(qū)（天津）做平行對照研究，為高海拔地區(qū)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取昌都市（高海拔）和天津市（低海拔）兩地醫(yī)院擬行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯羅哌卡因麻醉的大隱靜脈曲張患者160例，分為高海拔組（H組）和低海拔組（L組），每組各80例。年齡35～53歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)18.6～23.8kg/m2。并按羅哌卡因麻醉劑量不同，又將H組分為AH、BH、CH、DH四小組及L組分為AL、BL、CL、DL四小組，每小組20例。

H組和L組年齡、性別構成比、BMI、ASA分級，術前基礎心率情況差異無統(tǒng)計學意義（表1）

表1 兩組患者一般情況的比較（n，，%）

表1 兩組患者一般情況的比較（n，，%）

組別 例數(shù)年齡 BMI 性別構成情況 ASA分級構成情況 基礎心率(歲，) （kg/m2， ） （例，男/女） （例，Ⅰ/Ⅱ ） （%， ）H 組 80 45．28±2．45 21．1±0．8 48/32 60/20 75．34±7．59 L 組 80 44．87±3．21 22．0±0．7 44/36 56/24 76．51±6．89

1.2 納入標準

①全體患者均符合《外科學》第八版，下肢大隱靜脈曲張的診斷及徐行大隱靜脈高位結扎術； ②腰部無皮膚破損； ③無重大心、肺、腦、腎疾?。虎軣o重大精神障礙者；⑤本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法

術前常規(guī)禁食水。入室后開放靜脈通路，復方氯化鈉溶液維持靜滴，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、BP、HR。取左側臥位，使用駝人品牌筆尖式麻醉穿刺針于L3～L4椎間隙行腰椎穿刺，穿刺成功腦脊液回流通暢后以0.1ml/s速度注入0.5%羅哌卡因，劑量：AH組和AL組：0.5%羅哌卡因0.6ml；BH組和BL組：0.5%羅哌卡因0.8ml；CH組和CL組：0.5%羅哌卡因1.0ml；DH組和DL組：0.5%羅哌卡因1.2ml。注射完畢后調整床頭高低至麻醉平面固定T12，立刻取平臥位手術體位[3]。術中持續(xù)面罩吸氧，吸入氧流量5L/min。術中密切觀察生命體征，監(jiān)護儀統(tǒng)一為PHILIP MP2000型多參數(shù)監(jiān)護儀。術中收縮壓低于基礎值25%為低血壓，間斷靜注麻黃堿5mg/次；如心率＜ 50次/分，則間斷靜注阿托品0. 2 mg/次。維持BP、HR為入手術室時水平范圍。

1.4 觀察指標

(1)監(jiān)測HR。(2)觀察T12平面感覺阻滯起效時間(即T12平面完全無痛的起效時間)、感覺恢復時間(患者自覺傷口開始疼痛時間)、運動神經(jīng)阻滯起效時間(右下肢無法直腿抬高的時間)及運動神經(jīng)阻滯恢復時間(右下肢恢復直腿抬高的時間)。運動神經(jīng)阻滯程度采用改良Bromage評分(1分為不可抬腿但可屈膝，2分為不能屈膝但能動踝，3分為不能動踝但能動腳趾，4分為完全運動阻滯)。(3)觀察圍手術期并發(fā)癥，包括尿潴留、頭痛、惡心嘔吐，并評估麻醉效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 羅哌卡因不同劑量組（8小組）一般情況 見表2

表2 不同劑量羅哌卡因8組患者一般情況的比較（n=20）

2.2 感覺運動阻滯情況8小組比較

見表3

表3 . 8小組感覺運動阻滯情況比較（n=20）

2.3 麻醉并發(fā)癥及效果比較 見表4

表4 .麻醉并發(fā)癥及效果8小組比較（n=20）

3 討論

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉適用于下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部手術，靜脈曲張手術因手術時間較短（單側1.12±0.22h，雙側1.99±0.34h），且手術所需麻醉平面低，因此多采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組間感覺運動阻滯的起效時間與羅哌卡因的劑量無關，這可能與羅哌卡因進入蛛網(wǎng)膜下隙后直接與傳遞疼痛反應的神經(jīng)纖維(Ad 和 C 纖維)選擇性結合有關[5]，阻滯時間隨劑量增加而延長，阻滯程度也漸趨完善，具有明顯的劑量-效應相關性[6]。高海拔地區(qū)0.5%羅哌卡因0.8ml蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉完全可以滿足手術需要，明顯少于之前文獻報道的內(nèi)地羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉用量ED50 10.0mg和ED9513.4mg[5]。

目前關于高海拔地區(qū)應用羅哌卡因的藥代動力學研究尚未見報道，但前期對于哌替啶的研究表明，高海拔地區(qū)肌肉注射哌替啶后其藥物清除率和生物利用度明顯下降，藥物作用時間明顯延長，這可能與高海拔地區(qū)紅細胞壓積和血紅蛋白濃度升高，而藥物和血紅蛋白結合程度下降有關[7]，而且低海拔地區(qū)尿中哌替啶代謝產(chǎn)物比高海拔地區(qū)下降明顯，也提示高海拔地區(qū)麻醉藥物代謝緩慢[8]。本研究中羅哌卡因高海拔地區(qū)羅哌卡因作用時間明顯延長，可能與藥物與血紅蛋白結合程度下降及藥物代謝緩慢有關。

本研究結果表明，高海拔地區(qū)大隱靜脈曲張手術采用0.5%羅哌卡因0.8ml蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉具有麻醉效果滿意，運動阻滯恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，故可作為高海拔地區(qū)大隱靜脈高位結扎分段剝脫手術的首選劑量。