張 莉 金恩浩 沈 迪 張阿橋 王 濤 劉 卓

食管癌為臨床較為常見的惡性腫瘤，近些年來，隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活方式與飲食習慣發(fā)生了較大改變，食管癌發(fā)病率逐年升高[1-2]。老年食管癌患者的遠處轉(zhuǎn)移率及惡性程度比較低、體內(nèi)腫瘤生長速度緩慢，并且老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，機體體力、耐受力下降，生理功能衰退導致手術(shù)風險大，老年食管癌臨床主要療法為單純放療[3-4]。三維適形(3DCRT)放療在分布治療劑量與確定腫瘤靶區(qū)方面優(yōu)勢顯著，因此，本文通過分析3DCRT放療對高齡食管癌患者的短期治療效果與長期預后影響，為臨床患者治療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年10月至2014年10月間在本院接受治療并經(jīng)胃鏡病理與食管X線檢測確診的80例高齡(75歲以上)食管癌患者的臨床資料，其中男性患者48例，女性患者32例，平均年齡(78.4±3.7)歲，臨床分期中24例Ⅰ期、33例Ⅱ期、23例Ⅲ期；5例為未分化癌、3例為腺癌、72例為鱗狀細胞癌；7例為輕度梗阻，47例為中度梗阻，26例為重度梗阻。病變部位中26例在胸下段，45例在胸中段，9例在胸上段與頸段。合并疾病中糖尿病5例，高血壓16例，肺氣腫6例，冠心病13例，慢性支氣管炎21例，6例伴隨脊柱彎曲?；颊逰PS評分都高于60分，沒有遠處轉(zhuǎn)播和鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首診首治患者，沒有對完成治療有影響的其他疾病。

1.2 治療方法

患者均進行3DCRT放療，選取仰臥位置，兩臂交叉上舉于頭頂，負壓墊固定。進行CT掃描，若患者在治療之前沒有進行過CT增強掃描，行造影劑增強掃描，層距為5 mm，掃描下界膈肌，上界下頜骨下緣。圖像傳輸?shù)絎IMRT計劃系統(tǒng)(由上海拓能醫(yī)療器械公司生產(chǎn))，建立三維模型。勾畫危及器官體積(包含脊髓與雙肺)、大體腫瘤體積(GTV)、計劃靶體積(PTV)與臨床靶區(qū)體積(CTV)。勾畫GTV標準為短徑高于5 mm腫大淋巴結(jié)、食管壁厚度高于0.5 cm，GTV基礎(chǔ)左右、前后向外放0.8 cm，CTV為病變下、上3.0 cm外放，PTV為CTV基礎(chǔ)0.5 cm外放。使用3～5個適形照射野，6MV-X線進行照射。劑量曲線為90%～95%等劑量的曲線包和PTV，同時作為處方劑量，分割照射，56～66 Gy總劑量，每次2.0 Gy，每天1次，每周5次。依據(jù)脊髓、肺與PTV劑量直方圖和每層劑量曲線確定照射方案。視野限制條件為兩肺V20低于25%、心臟V40低于40%、脊髓最大劑量低于45 Gy/6周、兩肺V30低于20%。

1.3 治療效果觀察

①患者治療1個月后使用萬鈞[5]等編寫食管癌放療評價準則對近期治療效果進行評價，共分成病情進展(PD)、病情穩(wěn)定(SD)、部分緩解(PR)及完全緩解(CR)，總的有效率為PR患者+CR患者；收集患者臨床資料，對影響患者短期治療效果因素進行分析。②治療12個月以后進行胸部CT、食管鋇餐、腹部B超和胸片檢測，觀察患者臨床癥狀改善情況。③對患者電話隨訪，每3個月隨訪1次，對死亡患者數(shù)量和因素詳細記錄，同時計算出患者1年、2年與3年生存率狀況。④觀察患者不良反應出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者近期治療效果和影響因素分析

治療1個月后CR患者27例，PR患者45例，SD患者5例，PD患者3例，總的有效率為90%。單因素顯示患者進食梗阻程度和病灶長度與短期療效有關(guān)(P<0.05)；多因素顯示，影響患者短期療效獨立影響因素為病灶長度(OR=0.173，95%CI=0.782～1.073，P<0.05)，詳見表1。

2.2 患者遠期治療效果狀況

治療12個月以后，80例患者梗阻程度都有改善，梗阻臨床癥狀全部消失有24例；治療前胸背痛12例患者中8例疼痛降低或者消失。

2.3 患者生存率狀況

截止2017年10月，死亡患者64例，其中7例為肺部感染引發(fā)呼吸衰竭、31例為淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移、19例為局部復發(fā)、其他因素7例?；颊?年生存率66.25%、2年生存率36.25%、3年生存率20.00%，平均生存時間(21.7±5.3)月。

2.4 患者不良反應狀況

有45例患者出現(xiàn)1～2級放射性食管炎，35例出現(xiàn)放射性肺炎，外周血白細胞下降33例為Ⅰ度、24例為Ⅱ度。在經(jīng)過糖皮質(zhì)激素、升白細胞和補液等對癥治療后患者均好轉(zhuǎn)，對后續(xù)治療無影響，未出現(xiàn)出血及食管穿孔者。

3 討論

食管癌患者在放療時一般要依據(jù)食管鋇餐來定位，但鋇餐造影對食管管腔以外的腫瘤浸潤深度與大小無法顯示，如果以鋇餐所顯示管腔作為視野中心，則一些患者體內(nèi)腫瘤會被漏照[6-8]。食管癌病灶有偏心性與外侵性生長特征，普通模擬機不能看到病灶全貌，同時照射野中心為X線照射病灶中心，劑量只對中心區(qū)域，患者易出現(xiàn)射野中心劑量高而周邊病灶劑量低的問題，對其治療效果有一定影響[9-12]。

表1 影響患者近期療效單因素分析/例

3DCRT依靠計算機計劃系統(tǒng)和CT掃描來完成，能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤靶區(qū)劑量均勻和形態(tài)適形，在對病灶照射劑量提高同時可減少對周邊正常組織劑量，使患者局部控制率升高，周邊正常組織受到損傷下降[13-14]。在三維適形中處方劑量雖沒有提升，但PTV、CTV及GTV實際受量顯著提升，所以患者局部控制率提高，生存狀況得到改善。本文研究顯示，治療1個月后CR患者27例，PR患者45例，SD患者5例，PD患者3例，總的有效率為90%；患者1年生存率66.25%、2年生存率36.25%、3年生存率20.0%，平均生存時間(21.7±5.3)月，說明3DCRT對高齡食管癌患者近期和遠期效果都比較理想。另外，在本研究中有6例伴隨脊柱彎曲，照射野一般不易控制，常規(guī)放療劑量分布均勻很困難，而本研究顯示此類特殊患者靶區(qū)劑量也可以均勻分布。相關(guān)研究顯示，食管癌患者預后和病灶程度有緊密聯(lián)系，病灶越長，其預后越差、生存期短[15-16]，本文研究顯示病灶長度和患者梗阻程度是影響預后因素，和相關(guān)研究一致。另外，在高齡患者治療中除了提升生存率和局部控制率以外，還需考慮到患者生存質(zhì)量狀況，在放療時強化對癥治療與免疫支持，對并發(fā)癥狀做好及時控制，提升患者放療耐受性，保證治療順利[17-18]?；颊卟涣挤磻话銥棰瘛ⅱ蚨惹椅闯霈F(xiàn)出血及食管穿孔者，說明3DCRT對患者安全性較高。

綜上所述，3DCRT對高齡食管癌患者的短期治療效果理想，可提升患者生存率和生存質(zhì)量，安全性較高。