王文勝 張雙林 馬志強 李 帥 吳海濱 張筱楊 張冠男

乳腺癌為女性群體多發(fā)惡性腫瘤疾病，Singh等[1]研究指出，乳腺癌發(fā)病率約占機體惡性腫瘤總發(fā)病率的7%～10%，在女性惡性腫瘤疾病中僅低于子宮癌，對患者身心健康造成了極大影響。同時，臨床相關(guān)研究表明，若乳腺癌患者未得到及時救治，則癌細(xì)胞極易發(fā)生擴散，增加治療難度及疾病病死率，影響預(yù)后效果[2-3]。目前，臨床多通過外科手術(shù)對早期乳腺癌患者進行治療，其中改良根治術(shù)較常用，但趙文生等[4]研究顯示，人們對乳腺癌治療效果提出更高要求，不僅要取得良好效果，同時希望保留乳房美觀，因此乳腺癌手術(shù)治療模式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致改良根治術(shù)難以滿足臨床實際需求。Lai等[5]表明，保乳治療有效體現(xiàn)了臨床對乳腺癌進展規(guī)律具有新的認(rèn)知，其不僅能取得良好效果，且能保留乳房外形及功能，已成為早期乳腺癌重要治療方式。但乳房皮膚切口瘢痕及為腋窩淋巴結(jié)清掃所行切口仍會在乳房上遺留一定瘢痕，影響乳房外觀，而乳腺腔鏡的引用為早期乳腺癌臨床治療提供了新的思路及途徑，但目前臨床關(guān)于乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口實施乳腺癌保乳術(shù)具體應(yīng)用價值的報道研究較少。為此，本研究選取我院66例早期乳腺癌患者，分組探討乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)對其術(shù)后MMP-9、CEA水平變化的影響。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年4月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院66例早期乳腺癌患者，隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，各33例。對照組年齡35～59歲，平均(46.31±10.94)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例；腫瘤直徑1.1～2.8 cm，平均(2.01±0.60)cm；病灶距乳頭距離3.1～5.3 cm，平均(4.13±1.02)cm。研究組年齡33～62歲，平均(45.83±11.14)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期13例；腫瘤直徑0.9～2.6 cm，平均(1.97±0.55)cm；病灶距乳頭距離3.2～5.6 cm，平均(4.08±0.84)cm。對比兩組年齡、TNM分期、腫瘤直徑、病灶距乳頭距離等基線資料無明顯差異(P>0.05)，可進行對比研究，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③腫瘤直徑≤3 cm，病灶距乳頭距離≥3 cm；④知曉本研究手術(shù)方案，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤和皮膚、胸大肌發(fā)生粘連；②乳頭發(fā)生內(nèi)陷或偏斜，存在明顯酒窩征；③并發(fā)嚴(yán)重腎肝心臟器病變；④并發(fā)其他惡性腫瘤疾病者；⑤既往有胸壁及乳腺放射治療史者；⑥并發(fā)感染性疾病及免疫系統(tǒng)病變者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用乳腺癌改良根治術(shù)，全身麻醉，參照患者乳房形態(tài)、大小及腫瘤具體部位行梭形切口或橫梭形切口，確保腫瘤邊緣距手術(shù)切口≥3 cm，游離皮瓣，自內(nèi)下象限向外上象限對乳腺與深面胸大肌筋膜予以分離，直至胸大肌外緣，清掃胸大肌與胸小肌間淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管，對皮膚切口進行間斷縫合后，加壓包扎，術(shù)后3 d撤除引流管。

1.4.2 研究組 采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)，全身麻醉，于腋下皺襞行手術(shù)切口，長3～5 cm(參照患者體型及乳房大小明確具體長度)，手術(shù)初期采用5 mm 0°普通電視腹腔鏡，后改用手術(shù)腔鏡器械，包括可視牽開器及超聲刀等；銳性剖開皮膚，游離薄層皮瓣，沿預(yù)切線將乳腺組織和周邊組織上下沿切開，連同胸肌筋膜自外上向內(nèi)下掀起，以組織鉗將待切除腺體組織盡量向外牽拉，以電刀及長形剪刀分離臨近切口的腺體組織，若肉眼直視下分離較困難，則置入可視牽開器輔助操作；以剪刀對上、下、內(nèi)緣行切割處理，以電刀或電剪分離乳腺下方及胸肌前組織，將切斷組織自切口處提出，以縫線對上、下、內(nèi)緣予以標(biāo)記；創(chuàng)面填塞紗布，手術(shù)向外上方轉(zhuǎn)，于腔鏡輔助下實施腋窩淋巴結(jié)清掃；腋窩處多點分層次注入200～350 ml脂肪溶解液，10 min后于腋窩切口部位放置負(fù)壓抽吸器頭，抽吸腋窩脂肪，清理腋窩淋巴結(jié)；術(shù)中切緣病理檢查結(jié)果若確定為陽性，則將周邊1 cm左右乳腺組織切除；常規(guī)放置引流管，加壓包扎處理。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況(手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院時間)。②兩組乳房美觀效果，兩側(cè)乳房對稱，外觀正常，外表和對側(cè)無明顯差異，雙側(cè)乳頭水平高度差≤1 cm為優(yōu)；兩側(cè)乳房對稱，外形較對側(cè)乳房略小，雙側(cè)乳頭水平高度差為1～2 cm為良；兩側(cè)乳房基本對稱，外形較對側(cè)乳房略小，雙側(cè)乳頭水平高度差為2～3 cm為可；兩側(cè)乳房明顯不對稱，外形較對側(cè)乳房明顯縮小，且雙側(cè)乳頭水平高度差≥3 cm為差；乳房美觀效果優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[7]。③術(shù)前及術(shù)后抽取兩組空腹靜脈血4 ml，離心處理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，采用放射免疫法測定血清癌胚抗原(CEA)水平，試劑盒均購自上海生工生物工程有限公司。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組乳房美觀效果對比

經(jīng)秩和檢驗，研究組乳房美觀效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組乳房美觀優(yōu)良率(93.94%)高于對照組(63.64%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.066，P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳房美觀效果對比(例，%)

2.3 兩組手術(shù)前后血清MMP-9及CEA水平比較

術(shù)前兩組血清MMP-9及CEA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組血清MMP-9及CEA水平較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清MMP-9及CEA水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%)低于對照組(33.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

乳腺癌為常見惡性腫瘤疾病，近些年，受諸多因素影響，乳腺癌發(fā)病率不斷增高。同時，國內(nèi)外相關(guān)研究指出，雖原位乳腺癌無致命性，但乳腺癌細(xì)胞喪失正常細(xì)胞特性，細(xì)胞間連接較松散，極易發(fā)生脫落，隨淋巴液或血液向全身播散，進而引發(fā)轉(zhuǎn)移，對患者生命構(gòu)成極大威脅[8-9]。因此，乳腺癌發(fā)病后應(yīng)立即給予有效治療。

目前，早期乳腺癌首選治療措施仍為外科手術(shù)，其中乳腺癌根治術(shù)及乳腺癌改良根治術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)均屬開放術(shù)式，雖可有效切除病灶，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量多，不利于術(shù)后機體功能及早康復(fù)。同時，乳腺癌改良根治術(shù)中所作梭形切口較大，可造成術(shù)后乳房缺失，遺留巨大瘢痕，對乳房美觀產(chǎn)生嚴(yán)重影響，對患者造成極大心理陰影與創(chuàng)傷。隨著女性患者對術(shù)后乳房美觀效果要求不斷提高，保乳手術(shù)逐漸成為當(dāng)前早期乳腺癌主要治療術(shù)式，并且隨著醫(yī)療技術(shù)持續(xù)發(fā)展完善，乳腺腔鏡被引入早期乳腺癌臨床治療。韓素芬[10]研究證實，于腔鏡輔助下實施保乳手術(shù)可有效切除病灶，保留患者乳房，不僅能滿足患者生理需求，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。而本研究于腋下行小切口實施乳腺腔鏡保乳手術(shù)，切口位置較隱蔽，術(shù)后乳房上不會遺留切口瘢痕，可進一步提高乳房美觀效果。腔鏡顯像系統(tǒng)具有放大功能，利于術(shù)者精準(zhǔn)實施解剖分離操作，保證手術(shù)切除效果，且止血更加徹底。此外，自胸前壁皮膚至腋窩處切口瘢痕也會對患者乳房美觀產(chǎn)生一定影響，且會對肩關(guān)節(jié)正?；顒赢a(chǎn)生不同程度損害，而乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)則可有效避免這一弊端。同時，乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)僅需行1個長度為3～5 cm的切口便可實施手術(shù)，即使術(shù)中操作存在一定難度，但借助腔鏡器械則能便捷的同時進行乳腺癌腫切除及腋窩淋巴結(jié)清掃。賀功建[11]研究結(jié)果表明，采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)患者手術(shù)用時、術(shù)中失血量較少，且美容效果高達92.5%，而本研究結(jié)果也表明，研究組手術(shù)情況、乳房美觀效果均優(yōu)于對照組，有力佐證乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)治療早期乳腺癌具有有效性，可明顯縮短手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，改善術(shù)后乳房美觀效果。

CEA是1種具備人類胚胎特性決定簇的酸性糖蛋白物質(zhì)，正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性細(xì)胞過程中，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞基因調(diào)控發(fā)生一定損傷，引起胚胎細(xì)胞相關(guān)基因調(diào)節(jié)失調(diào)，造成大量CEA生成與釋放。同時，Lee J S[12]及劉平賢[13]研究顯示，乳腺癌患者血清CEA水平異常增高，且經(jīng)有效治療后其表達水平明顯降低，因此可將其用于乳腺癌臨床療效及預(yù)后效果評估與預(yù)測。而MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶家族重要成員，國內(nèi)外相關(guān)研究表明，MMP-9可降解基底膜中主要成分Ⅳ型膠原及細(xì)胞外基質(zhì)，其在乳腺癌侵襲轉(zhuǎn)移過程中具有重要參與[14-15]。而本研究中，術(shù)后研究組血清MMP-9及CEA水平低于對照組，提示乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)在降低乳腺癌患者血清MMP-9及CEA水平、抑制癌灶侵襲轉(zhuǎn)移中更具顯著優(yōu)勢。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，表明該術(shù)式不僅治療效果良好，且利于減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較高安全性。

綜上所述，采用乳腺腔鏡經(jīng)腋下小切口行乳腺癌保乳術(shù)治療早期乳腺癌效果顯著，可減少手術(shù)用時及失血量，降低血清MMP-9及CEA水平，提高乳房美觀效果，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，但本研究未對患者進行隨訪研究，因此該術(shù)式對早期乳腺癌患者預(yù)后效果的影響仍需臨床延長隨訪觀察時間進一步探究證實。