鐘金清，林愛華，黃麗君，鄭曉莉

(廈門蓮花醫(yī)院，福建 廈門 361000)

凝血功能篩查是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，主要包括凝血酶原時(shí)間 （PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時(shí)間（TT），在臨床應(yīng)用已日益廣泛，特別是在出血性疾病的診斷，抗凝治療監(jiān)測術(shù)前檢查，術(shù)后監(jiān)測及各種凝血因子活性篩查中都有重要的臨床意義[1]?，F(xiàn)階段凝血功能檢測方法主要有磁珠法和光學(xué)法，其中光學(xué)法由于其儀器結(jié)構(gòu)簡單、靈敏度高、成本低等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用，但其也有較大缺點(diǎn)：容易受血漿顏色、濁度等外觀的干擾，尤其在檢測乳糜血標(biāo)本時(shí)偏差較大甚至無法檢出而導(dǎo)致臨床誤判[2]。本科室全自動血凝儀SYSMEX CA－1500采用光學(xué)法，為解決這個(gè)問題，查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)稀釋法是個(gè)可行辦法，但這些文獻(xiàn)僅對稀釋前后結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，未對稀釋法進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)也無檢測范圍評估，本研究在這兩方面進(jìn)行補(bǔ)充，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集本院2016年4月至2017年2月門診及住院患者標(biāo)本82例，其中男性23例，女性59例，年齡 16～78歲，甘油三酯濃度 6.72～23.57mmol/L，所有標(biāo)本均排除肉眼可見的溶血、黃疸。乳糜血組：26例，普通組：56例。

1.2 儀器與試劑 SYSMEX CA－1500全自動凝血分析儀及原裝配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品；儀器狀態(tài)良好、室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在控。湖南湘儀TG16－WS高速離心機(jī)、湖南湘儀TDZ4－WS低速臺式離心機(jī)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本處理 以109mmol/L枸鹽酸鈉1：9抗凝的抗凝管采集全血2ml，以3000r/min離心10min，將上層血漿外觀清亮的分到普通組，外觀乳白色渾濁的分到乳糜組。將全部標(biāo)本離心后直接上機(jī)檢測，記錄結(jié)果；再分別吸取100μl血漿與200μl OVB緩沖液混合后上機(jī)檢測，記錄結(jié)果；最后將乳糜組標(biāo)本的剩余血漿以12000r/min離心15min，吸取下層清亮血漿直接上機(jī)檢測，記錄結(jié)果。偏倚與不精密度檢查： 挑取 PT 結(jié)果在 14.5s、16s、30s、10s、14s附近；APTT 結(jié)果在 35s、45s、90s、22s、37s、25s 附近；Fg 結(jié)果在 0.3g/L、1g/L、5g/L、2g/L、4g/L、2.5g/L附近的標(biāo)本各重復(fù)檢測10次，記錄結(jié)果。

1.3.2 結(jié)果處理 將普通組未稀釋結(jié)果與3倍稀釋結(jié)果進(jìn)行線性回歸分析，分別得出各項(xiàng)目的回歸方程。將乳糜組3倍稀釋的檢測結(jié)果分別帶入各自回歸方程換算出各計(jì)算值，并與高速離心后的檢測結(jié)果進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。計(jì)算各項(xiàng)目在各個(gè)點(diǎn)位的bias與CV值，其中APTT在45s、90s處3倍稀釋后由于超出檢測范圍而取消，22s處由于偏倚過大而添加了 25s；Fg 在 0.3g/L、1g/L 處 3 倍稀釋后也超出檢測范圍而取消，2g/L處由于精密度過低而添加 2.5g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用EXCEL及SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析，普通組稀釋前后檢測結(jié)果做線性回歸分析，得到回歸曲線及P值、t值；乳糜組稀釋后結(jié)果帶入回歸曲線后的換算結(jié)果與高速離心后檢測結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用方法決定圖（MD圖），將偏倚和不精密度以圖像形式表達(dá)，并與質(zhì)量要求作比較，判斷稀釋法是否可用于臨床常規(guī)檢測[3]。

2 結(jié)果

2.1 56例外觀清亮的普通組未稀釋與3倍稀釋后的凝血四項(xiàng)（PT、APTT、Fg、TT）結(jié)果散點(diǎn)圖橫坐標(biāo)為3倍稀釋后結(jié)果，縱坐標(biāo)為未稀釋的結(jié)果。作線性回歸曲線分析，到出回歸方程為：PT：y=0.2898x+6.2873，R2=0.9365；APTT：y=0.1671x+15.221，R2=0.7834；FIB：y=2.5987x+0.6409，R2=0.9151。 見圖 1、圖 2、圖 3。

圖1 普通組PT

圖2 普通組APTT

圖3 普通組Fg

2.2 曲線驗(yàn)證 將乳糜組3倍稀釋后的凝血結(jié)果分別帶入上述回歸方程得到回歸值，并將這些回歸值與高速離心后的檢測值作配對t檢驗(yàn)，得出各自的 P 值：PT：0.724、APTT：0.859、Fg：0.609， 可見兩結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 乳糜組稀釋回歸法與高速離心法結(jié)果分析

2.3 方法學(xué)評價(jià) 各項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)決定水平及參考區(qū)間上下限附近的偏倚與不精密度結(jié)果見表2。根據(jù)CLIA88 的質(zhì)量要求，PT：15%、APTT：15%、Fg：20%繪制的PT、APTT、Fg的方法性能決定圖見圖4、圖5、圖6。由方法決定圖可以看出PT各位點(diǎn)均在優(yōu)秀性能區(qū)；APTT的22s點(diǎn)由于偏倚24.55遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過方法決定圖上限而無法在圖中顯示，其他位點(diǎn)均處在優(yōu)秀性能區(qū)；Fg的2.0g/L處在不符要求性能區(qū)，4.0g/L處在良好性能區(qū)，另外兩點(diǎn)均在優(yōu)秀性能區(qū)。

3 討論

凝血檢查作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，在術(shù)前檢查、出血性疾病的診斷、抗凝治療后的監(jiān)測等均有重要意義。現(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用的光學(xué)法由于其方法學(xué)特征導(dǎo)致其容易受血漿顏色、濁度等外觀的干擾，鄭志友，徐玉兵，楊柳生的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[4]。日常工作中時(shí)常會碰到嚴(yán)重脂血的乳糜標(biāo)本，且由于凝血檢查屬急診項(xiàng)目，臨床上往往要求在1h內(nèi)出具檢測報(bào)告，這就給實(shí)驗(yàn)室?guī)硖魬?zhàn)。李強(qiáng)等人[5]的研究發(fā)現(xiàn)稀釋回歸法是處理乳糜標(biāo)本的可行辦法，但本科室采用該方法在使用過程中發(fā)現(xiàn)其有使用局限。

圖4 PT的方法決定圖

圖5 APTT的方法決定圖

圖6 Fg的方法決定圖

表2 凝血項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)決定水平及參考區(qū)間上下限的偏倚與不精密度

PT、APTT和Fg稀釋后的直線回歸曲線的相關(guān)性 R2分別達(dá)到 0.9365、0.7834和 0.9151，APTT相關(guān)性一般，PT和Fg相關(guān)性良好；26例乳糜血稀釋回歸法與高速離心法的結(jié)果配對t檢驗(yàn)其P值均大于0.05，提示在統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩者無顯著性差異。在方法學(xué)評價(jià)上，PT在醫(yī)學(xué)決定水平 14.5s、16s、30s和參考區(qū)間[10s 14s]五個(gè)點(diǎn)位處均處在優(yōu)秀性能區(qū)，表現(xiàn)良好，由此可推導(dǎo)PT在使用稀釋回歸法時(shí)不管是在參考區(qū)間之內(nèi)還是在三個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平處結(jié)果均可靠，能滿足臨床要求；而APTT在醫(yī)學(xué)決定水平 35s、45s、90s三點(diǎn)中的 45s、90s兩點(diǎn) 3 倍稀釋后均由于結(jié)果超過檢測上限而無結(jié)果，在參考區(qū)間[22s 37s]中22s處回歸后偏倚過大，最后添加了25s點(diǎn)，由此推導(dǎo)APTT采用稀釋回歸法后，其結(jié)果在25s至37s間結(jié)果可靠，而在45s、90s兩醫(yī)學(xué)決定水平之間無法使用，臨床使用價(jià)值一般；Fg在醫(yī)學(xué)決定水平 0.3g/L、1g/L、5g/L 中的0.3g/L、1g/L 處均由于低于檢測下限而無結(jié)果，在參考區(qū)間[2g/L 4g/L]中的2g/L處其不精密度達(dá)到9.5%在MD圖上處在不符性能區(qū)要求，因而添加了2.5g/L點(diǎn)，由此推導(dǎo)Fg采用稀釋回歸法后，其結(jié)果在2.5g/L至5g/L間結(jié)果可靠，而在醫(yī)學(xué)決定水平0.3g/L、1g/L之間均無法使用，臨床使用價(jià)值一般。

因此，稀釋回歸法在使用中有一定的局限性，對于乳糜血標(biāo)本最好的辦法是使用高速離心后再檢測或采用抗干擾能力強(qiáng)的磁珠法[6，7]。如果沒有使用這兩者的條件，稀釋回歸法也是一個(gè)較好的解決辦法，但務(wù)必關(guān)注其使用范圍并對回歸曲線定期驗(yàn)證或從新制定。