鐘金清，林愛華，黃麗君，鄭曉莉

(廈門蓮花醫(yī)院，福建 廈門 361000)

凝血功能篩查是臨床常規(guī)檢查項目，主要包括凝血酶原時間 （PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時間（TT），在臨床應(yīng)用已日益廣泛，特別是在出血性疾病的診斷，抗凝治療監(jiān)測術(shù)前檢查，術(shù)后監(jiān)測及各種凝血因子活性篩查中都有重要的臨床意義[1]?，F(xiàn)階段凝血功能檢測方法主要有磁珠法和光學(xué)法，其中光學(xué)法由于其儀器結(jié)構(gòu)簡單、靈敏度高、成本低等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用，但其也有較大缺點：容易受血漿顏色、濁度等外觀的干擾，尤其在檢測乳糜血標本時偏差較大甚至無法檢出而導(dǎo)致臨床誤判[2]。本科室全自動血凝儀SYSMEX CA－1500采用光學(xué)法，為解決這個問題，查詢文獻發(fā)現(xiàn)稀釋法是個可行辦法，但這些文獻僅對稀釋前后結(jié)果進行配對t檢驗，未對稀釋法進行方法學(xué)評價也無檢測范圍評估，本研究在這兩方面進行補充，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集本院2016年4月至2017年2月門診及住院患者標本82例，其中男性23例，女性59例，年齡 16～78歲，甘油三酯濃度 6.72～23.57mmol/L，所有標本均排除肉眼可見的溶血、黃疸。乳糜血組：26例，普通組：56例。

1.2 儀器與試劑 SYSMEX CA－1500全自動凝血分析儀及原裝配套試劑、校準品、質(zhì)控品；儀器狀態(tài)良好、室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在控。湖南湘儀TG16－WS高速離心機、湖南湘儀TDZ4－WS低速臺式離心機。

1.3 方法

1.3.1 標本處理 以109mmol/L枸鹽酸鈉1：9抗凝的抗凝管采集全血2ml，以3000r/min離心10min，將上層血漿外觀清亮的分到普通組，外觀乳白色渾濁的分到乳糜組。將全部標本離心后直接上機檢測，記錄結(jié)果；再分別吸取100μl血漿與200μl OVB緩沖液混合后上機檢測，記錄結(jié)果；最后將乳糜組標本的剩余血漿以12000r/min離心15min，吸取下層清亮血漿直接上機檢測，記錄結(jié)果。偏倚與不精密度檢查： 挑取 PT 結(jié)果在 14.5s、16s、30s、10s、14s附近；APTT 結(jié)果在 35s、45s、90s、22s、37s、25s 附近；Fg 結(jié)果在 0.3g/L、1g/L、5g/L、2g/L、4g/L、2.5g/L附近的標本各重復(fù)檢測10次，記錄結(jié)果。

1.3.2 結(jié)果處理 將普通組未稀釋結(jié)果與3倍稀釋結(jié)果進行線性回歸分析，分別得出各項目的回歸方程。將乳糜組3倍稀釋的檢測結(jié)果分別帶入各自回歸方程換算出各計算值，并與高速離心后的檢測結(jié)果進行配對t檢驗。計算各項目在各個點位的bias與CV值，其中APTT在45s、90s處3倍稀釋后由于超出檢測范圍而取消，22s處由于偏倚過大而添加了 25s；Fg 在 0.3g/L、1g/L 處 3 倍稀釋后也超出檢測范圍而取消，2g/L處由于精密度過低而添加 2.5g/L。

1.4 統(tǒng)計分析 采用EXCEL及SPSS進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析，普通組稀釋前后檢測結(jié)果做線性回歸分析，得到回歸曲線及P值、t值；乳糜組稀釋后結(jié)果帶入回歸曲線后的換算結(jié)果與高速離心后檢測結(jié)果進行獨立配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用方法決定圖（MD圖），將偏倚和不精密度以圖像形式表達，并與質(zhì)量要求作比較，判斷稀釋法是否可用于臨床常規(guī)檢測[3]。

2 結(jié)果

2.1 56例外觀清亮的普通組未稀釋與3倍稀釋后的凝血四項（PT、APTT、Fg、TT）結(jié)果散點圖橫坐標為3倍稀釋后結(jié)果，縱坐標為未稀釋的結(jié)果。作線性回歸曲線分析，到出回歸方程為：PT：y=0.2898x+6.2873，R2=0.9365；APTT：y=0.1671x+15.221，R2=0.7834；FIB：y=2.5987x+0.6409，R2=0.9151。 見圖 1、圖 2、圖 3。

圖1 普通組PT

圖2 普通組APTT

圖3 普通組Fg

2.2 曲線驗證 將乳糜組3倍稀釋后的凝血結(jié)果分別帶入上述回歸方程得到回歸值，并將這些回歸值與高速離心后的檢測值作配對t檢驗，得出各自的 P 值：PT：0.724、APTT：0.859、Fg：0.609， 可見兩結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 乳糜組稀釋回歸法與高速離心法結(jié)果分析

2.3 方法學(xué)評價 各項目在醫(yī)學(xué)決定水平及參考區(qū)間上下限附近的偏倚與不精密度結(jié)果見表2。根據(jù)CLIA88 的質(zhì)量要求，PT：15%、APTT：15%、Fg：20%繪制的PT、APTT、Fg的方法性能決定圖見圖4、圖5、圖6。由方法決定圖可以看出PT各位點均在優(yōu)秀性能區(qū)；APTT的22s點由于偏倚24.55遠遠超過方法決定圖上限而無法在圖中顯示，其他位點均處在優(yōu)秀性能區(qū)；Fg的2.0g/L處在不符要求性能區(qū)，4.0g/L處在良好性能區(qū)，另外兩點均在優(yōu)秀性能區(qū)。

3 討論

凝血檢查作為臨床常規(guī)檢查項目，在術(shù)前檢查、出血性疾病的診斷、抗凝治療后的監(jiān)測等均有重要意義?，F(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用的光學(xué)法由于其方法學(xué)特征導(dǎo)致其容易受血漿顏色、濁度等外觀的干擾，鄭志友，徐玉兵，楊柳生的研究也證實了這一點[4]。日常工作中時常會碰到嚴重脂血的乳糜標本，且由于凝血檢查屬急診項目，臨床上往往要求在1h內(nèi)出具檢測報告，這就給實驗室?guī)硖魬?zhàn)。李強等人[5]的研究發(fā)現(xiàn)稀釋回歸法是處理乳糜標本的可行辦法，但本科室采用該方法在使用過程中發(fā)現(xiàn)其有使用局限。

圖4 PT的方法決定圖

圖5 APTT的方法決定圖

圖6 Fg的方法決定圖

表2 凝血項目在醫(yī)學(xué)決定水平及參考區(qū)間上下限的偏倚與不精密度

PT、APTT和Fg稀釋后的直線回歸曲線的相關(guān)性 R2分別達到 0.9365、0.7834和 0.9151，APTT相關(guān)性一般，PT和Fg相關(guān)性良好；26例乳糜血稀釋回歸法與高速離心法的結(jié)果配對t檢驗其P值均大于0.05，提示在統(tǒng)計學(xué)上兩者無顯著性差異。在方法學(xué)評價上，PT在醫(yī)學(xué)決定水平 14.5s、16s、30s和參考區(qū)間[10s 14s]五個點位處均處在優(yōu)秀性能區(qū)，表現(xiàn)良好，由此可推導(dǎo)PT在使用稀釋回歸法時不管是在參考區(qū)間之內(nèi)還是在三個醫(yī)學(xué)決定水平處結(jié)果均可靠，能滿足臨床要求；而APTT在醫(yī)學(xué)決定水平 35s、45s、90s三點中的 45s、90s兩點 3 倍稀釋后均由于結(jié)果超過檢測上限而無結(jié)果，在參考區(qū)間[22s 37s]中22s處回歸后偏倚過大，最后添加了25s點，由此推導(dǎo)APTT采用稀釋回歸法后，其結(jié)果在25s至37s間結(jié)果可靠，而在45s、90s兩醫(yī)學(xué)決定水平之間無法使用，臨床使用價值一般；Fg在醫(yī)學(xué)決定水平 0.3g/L、1g/L、5g/L 中的0.3g/L、1g/L 處均由于低于檢測下限而無結(jié)果，在參考區(qū)間[2g/L 4g/L]中的2g/L處其不精密度達到9.5%在MD圖上處在不符性能區(qū)要求，因而添加了2.5g/L點，由此推導(dǎo)Fg采用稀釋回歸法后，其結(jié)果在2.5g/L至5g/L間結(jié)果可靠，而在醫(yī)學(xué)決定水平0.3g/L、1g/L之間均無法使用，臨床使用價值一般。

因此，稀釋回歸法在使用中有一定的局限性，對于乳糜血標本最好的辦法是使用高速離心后再檢測或采用抗干擾能力強的磁珠法[6，7]。如果沒有使用這兩者的條件，稀釋回歸法也是一個較好的解決辦法，但務(wù)必關(guān)注其使用范圍并對回歸曲線定期驗證或從新制定。