楊娟 陳麗（通訊作者）朱琴

（上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200052）

腦卒中（stroke）是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，又稱為“中風”、“腦血管意外”。近年來隨著我國人口老齡化進程的加速，腦卒中的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，我國居民發(fā)病率為120-180/10萬[1]。由于腦卒中具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高、病死率高等特點[2]。腦卒中成為威脅人們生命和健康的常見慢性疾病之一[3]。由于我國醫(yī)療資源有限，多數(shù)患者急性期在醫(yī)院治療后，待病情平穩(wěn)后便開始出院居家照護。以致家庭成為腦卒中患者最主要也是最重要的康復場所，家庭成員也成為了最主要的照顧者和康復支持者，腦卒中患者出院后，由于部分病人及家屬忽視康復治療，缺乏康復知識和技能，讓患者未能得到專業(yè)的康復治療，致使患者錯過最佳康復時機，導致患者致殘、致畸，這給家庭及社會帶來了一定的經(jīng)濟負擔和精神負擔[4-5]。因此腦卒中的康復治療及預后，便成了社會廣泛關注。社區(qū)在腦卒中幸存者二級預防中有著重要的作用，特別是在腦卒中防治過程中，由于多數(shù)二、三級醫(yī)院只承擔一個急性期的治療任務，大量重要的二級預防任務，就交由社區(qū)承擔。本研究通過為社區(qū)腦卒中患者在常規(guī)隨訪的基礎上提供個性化的延續(xù)護理模式干預，來改善腦卒中恢復期患者的日常生活能力以此提高生活質量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年1-12月我社區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)腦卒中急性期出院后居家照護患者72例，作為研究對象，所有患者滿足《中國血管疾病防治指南》中的相關診斷標準，并由MRI和（或）CT檢測確診。納入標準：①長期居住于本轄區(qū)內(nèi)（6個月以上長期居?。?。②患者年齡≤79歲。③發(fā)病時間≤6個月。排除標準：①既往患者有精神病史；②存在影響腦部功能的慢性疾病如帕金森病、多系統(tǒng)變性或阿爾海默病等；③合并心、肺或腎病等重要系統(tǒng)嚴重功能衰竭的患者；④近期正在參與類似隨訪干預研究患者。⑤不配合患者。按照隨機數(shù)字方法將患者分為觀察組（n=36）與對照組（n=36）。觀察組36例，男20例，女16例；年齡為62～79歲，平均年齡為（71.8±3.21）歲。對照組36例，男性18例，女性18例；年齡為63～78歲，平均年齡為（72.1±3.42）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理，電話隨訪。隨訪內(nèi)容為腦卒中康復鍛煉宣教、定期血壓檢測、飲食指導、心理健康指導、并發(fā)癥預防知識的宣教。

1.2.2 觀察組觀察組除了給予常規(guī)電話隨訪外，再給予為期6個月的1對X的個性化延續(xù)護理干預，具體方法和內(nèi)容如下：①成立延續(xù)護理團隊：共12名成員，其中家庭醫(yī)生2名、康復師2名、中醫(yī)醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名（兼）、社區(qū)護士5名。②人員培訓：小組人員經(jīng)過康復技能、護理技能、中醫(yī)知識、營養(yǎng)和心理輔導等知識培訓。③團隊負責人對腦卒中患者進行建檔分組：對每名患者建立健康檔案，并給予1對X（1名護士、1名康復師、1名家庭醫(yī)生、1名中醫(yī)醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師）的管理，社區(qū)護士擔任組長。④評估制定護理方案：護士和康復師通過定期（1個月、第3個月、第6個月）上門評估，小組討論，制定延續(xù)護理方案。⑤隨訪管理：護士通過定期上門隨訪管理（前三個月每2周1次，后三個月每月1次），對腦卒中患者按計劃指導督促患者康復訓練；教會患者及家屬居家護理的方法和技巧；對患者進行血壓檢測指導、飲食指導、心理健康指導、并發(fā)癥預防知識的宣教。每次隨訪時間20～30分鐘，并做好記錄。

1.3 觀察指標

采用日常生活能力（ADL）評定，Barthel指數(shù)量表，該量表是目前應用最廣泛的評價卒中后患者生活自理能力的量表[6]，共10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度，分為0、5、10、15四個等級，總分100分，得分越高表示自理能力越強。比較兩組患者護理后生活質量。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

觀察組患者干預后1個月、3個月、6個月的日常生活能力評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表。

表 兩組患者日常生活能力評分比較（±s，分）

表 兩組患者日常生活能力評分比較（±s，分）

組別例數(shù)干預前干預后干預后干預后1個月3個月6個月觀察組3634.26±1.0240.22±6.2158.61±8.1166.23±10.11對照組3634.32±1.0438.11±6.3851.26±8.9255.82±9.81 t-0.292.212.343.02 P-＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3.討論

腦卒中的愈后治療是一個漫長的過程，許多患者需要長期住院護理甚至終身家庭護理康復，而目前我國的護理模式，住院護理和居家護理沒有很好的銜接，致使腦卒中患者出院很難得到較好的護理、康復指導及隨訪管理。近年來隨著社區(qū)護理的發(fā)展，腦卒中患者的管理必成為社區(qū)慢性病管理的重要工作之一。個性化延續(xù)護理模式可為社區(qū)居家護理和康復提供上門指導及管理，可以增加腦卒中患者及家屬康復護理知識，提高腦卒中患者的生活自理能力，改善患者生活質量，促進護患關系的和諧發(fā)展，值得在社區(qū)腦卒中患者延續(xù)護理中推廣。