顧琛 陳義鋼 周宏 夏加增 洪波 單廷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院 江蘇 無(wú)錫 214002）

加速康復(fù)外科是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人早日康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念[1]。

ERAS自上世紀(jì)90年代被提出以后，已在外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。我院普通外科自去年起將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期中，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選自2017年9月-2018年9月間在我院普通外科同一治療組進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)治療的62例胃癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中24例應(yīng)用加速康復(fù)外科理念的設(shè)為ERAS組，38例應(yīng)用傳統(tǒng)治療方案的設(shè)為傳統(tǒng)組。兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)后病理診斷等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。具有可比性。本研究取得患者同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院行全腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，均達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)后病理證實(shí)為胃癌；（3）術(shù)前未行新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)或病理學(xué)診斷為IV期胃癌者；（2）術(shù)中需行聯(lián)合臟器切除者；（3）由于原發(fā)灶穿孔、出血而行急診手術(shù)者。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者經(jīng)不同圍手術(shù)期措施干預(yù)后的術(shù)后排氣時(shí)間、首次進(jìn)食清流質(zhì)食物時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，非計(jì)劃再次入院率等安全性指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組胃癌患者術(shù)后的各個(gè)指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組胃癌患者術(shù)后的各個(gè)指標(biāo)情況比較（±s）

住院費(fèi)用（萬(wàn)元）ERAS組2419.91±6.4616.13±5.1028.03±5.3613.33±1.814.20±1.65傳統(tǒng)組3871.21±14.0574.13±13.2138.13±9.9021.23±2.326.35±2.20 t-8.6598.3529.8746.3689.365 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)排氣時(shí)間（h）首次進(jìn)食時(shí)間（h）首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)比較

3.討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，臨床對(duì)于外科理念也在不斷的修正與完善，加速康復(fù)外科理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)胃癌患者最大程度減少應(yīng)激及創(chuàng)傷，促使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的。

腹腔鏡胃癌手術(shù)已開(kāi)展20余年，與開(kāi)腹胃癌手術(shù)相比，其安全性和有效性已被論證，而其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)亦已被公認(rèn)，這也與加速康復(fù)外科理念相契合。因而胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)并結(jié)合加速康復(fù)外科措施應(yīng)用是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

加速康復(fù)外科中絕大多數(shù)措施借鑒于結(jié)直腸手術(shù)的研究結(jié)果，在胃癌手術(shù)特別是合并胃動(dòng)力障礙或幽門(mén)梗阻的患者中的應(yīng)用應(yīng)該謹(jǐn)慎實(shí)施。

加速康復(fù)外科理念中還提倡盡早拔除各種管道，例如胃管和引流管[2]。但是對(duì)于腹腔鏡胃癌手術(shù)患者，胃管及腹腔引流管對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療是非常重要的。本研究中，術(shù)中吻合完畢后常規(guī)行胃鏡檢查，最大程度的減少術(shù)后早期吻合口出血和早期瘺的發(fā)生。同時(shí)ERAS組拔除腹腔引流管時(shí)間一般為72小時(shí)以內(nèi)，較傳統(tǒng)組待患者恢復(fù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食后拔除引流管的時(shí)間明顯減少，但并不增加術(shù)后腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔除腹腔引流管是安全的。

本研究中ERAS組患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間更早，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低，而兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用具有促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，同時(shí)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，為該理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用提供了一定的依據(jù)。但是本研究仍有一定局限性：本研究屬于回顧性搜集臨床數(shù)據(jù)，無(wú)法評(píng)估患者對(duì)加速康復(fù)外科干預(yù)措施的依從性。

綜上所述，本研究結(jié)果可初步證實(shí)加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用安全可行，可明顯縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，值得臨床推廣。