吳石奇 熊宇 方冠毅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

為治療伴有頸椎管狹窄或多節(jié)段脊髓壓迫的脊髓型頸椎病及后縱韌帶骨化癥，后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)已作為一種有效方法在臨床廣泛應(yīng)用?？v向劈開(kāi)的棘突中間使用間隔物(spacer)為椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的重要一環(huán)，許多人做了嘗試。王波[1]等使用異體楔形骨塊作為間隔物已被證實(shí)為治療頸椎病的一種安全有效手術(shù)方法。但他們?cè)谑中g(shù)中固定異體骨塊與棘突采用的是常規(guī)的7#絲線(xiàn)交叉捆綁固定，雖然效果滿(mǎn)意，但仍有較大的骨塊未融合率。本科自2013年7月開(kāi)始使用異體楔形骨塊作為椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的間隔物，但我們選擇了堅(jiān)強(qiáng)固定的方式，異體楔形骨塊和棘突的固定采用微型螺釘（直徑2.0mm），取得較好的骨塊與棘突的骨性融合率，我們隨訪(fǎng)了1年以上的病例，現(xiàn)將病例總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年7月-2016年4月多節(jié)段椎管狹窄癥38例患者，按異體楔形骨塊固定方式不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組20例患者均接受異體楔形骨塊和棘突的固定采用微型螺釘手術(shù)。其中，男13例，女7例，年齡44～70歲，平均62.6歲。多節(jié)段頸椎椎管狹窄的原因包括：多節(jié)段脊髓壓迫11例，后縱韌帶骨化癥(OPLL)6例，前路減壓融合術(shù)后3例。對(duì)照組18例，均接受異體楔形骨塊和棘突的固定采用7#絲線(xiàn)交叉捆綁手術(shù)。其中，男12例，女6例，年齡43～71歲，平均61.8歲。多節(jié)段頸椎椎管狹窄的原因包括：多節(jié)段脊髓壓迫10例，后縱韌帶骨化癥(OPLL)5例，前路減壓融合術(shù)后3例。兩組患者在性別、年齡、病因及狹窄節(jié)段等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。

表2 兩組隨訪(fǎng)患者JOA評(píng)分、并發(fā)癥、平均手術(shù)時(shí)間、出血量及植骨融合率統(tǒng)計(jì)

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患者取俯臥位，頭部采用顱骨支架固定。切口為正常后正中縱切口。暴露后，切斷棘突的末端，保留1.5cm的長(zhǎng)度。用直徑為3.5mm的鉆頭在雙側(cè)小關(guān)節(jié)處磨制板背骨和松質(zhì)骨，形成縱向溝槽。換用直徑2mm的鉆頭，在棘突中間縱向切割棘突和片層。將椎板向兩側(cè)開(kāi)放，擴(kuò)張椎管，切除椎板下粘連組織。在分裂的棘突之間放置一個(gè)同種異體楔形骨塊，從異體骨塊預(yù)置骨孔（直徑1mm，供穿線(xiàn)用）處鉆孔，測(cè)深，擰入微型螺釘（江蘇艾迪爾，直徑2.0mm），完成椎管擴(kuò)大成形術(shù)。觀察組直接從穿線(xiàn)的孔用7#絲線(xiàn)交叉捆綁固定。術(shù)后戴頸圍下床活動(dòng)，頸圍固定6周左右。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并隨訪(fǎng)神經(jīng)功能，并采用JOA評(píng)分觀察術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及最后隨訪(fǎng)，取X線(xiàn)片觀察微型螺釘位置、植骨及骨愈合情況。植骨愈合標(biāo)準(zhǔn)：1)完全融合：骨塊與棘突接觸面之間無(wú)明顯界線(xiàn)，骨形成連續(xù)；(2)部分融合：透明線(xiàn)部分消失；3)未融合：透明線(xiàn)清晰，不消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組6例行C3-6雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，8例采用C3-7雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，2例行C3-5雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，4例行C4-6雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)（圖1-2），共82個(gè)椎。JOA評(píng)分由術(shù)前(8.2±2.6)分改善至(13.2±3.1)分；70.7%異體骨塊與棘突形成骨性融合，22.3%為部分融合，6.9%骨塊部分吸收，未見(jiàn)骨性融合；對(duì)照組8例行C3-6雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，7例采用C3-7雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，2例行C3-5雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，1例行C4-6雙開(kāi)門(mén)成形術(shù)，共76個(gè)椎。JOA評(píng)分由術(shù)前(8.3±2.4)分改善至(13.1±3.4)分；60.5%異體骨塊與棘突形成骨性融合，32.1%為部分融合，7.4%骨塊部分吸收，未見(jiàn)骨性融合。兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、JOA 評(píng)分改善率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但植骨融合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.討論

治療頸椎病有許多手術(shù)方案，均采用椎管擴(kuò)大的原理，椎管擴(kuò)大的主要方法有單開(kāi)門(mén)與雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)，均可有效緩解脊髓壓迫[2-3]。有人比較雙開(kāi)門(mén)的術(shù)式在椎管擴(kuò)大方面優(yōu)于單開(kāi)門(mén)手術(shù)，且術(shù)后永久性并發(fā)癥發(fā)生率略低于后者[4]。雙開(kāi)門(mén)術(shù)式特別適用于多節(jié)段脊髓壓迫或伴有頸椎管狹窄的患者，還適用于連續(xù)性后縱韌帶骨化癥。

在頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)中間隔物的選擇有很多，有自體骨、同種異體骨及人工骨等。自體骨是公認(rèn)的最佳植骨材料，而自體骨塊作為間隔物已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得較好的骨性融合效果。自體骨有取自體棘突及髂骨的，于憲貴等[5]曾使用自體棘突作為雙開(kāi)門(mén)術(shù)的間隔物，并認(rèn)為和人工骨、髂骨取得相同的效果。不過(guò)仍是使用打孔絲線(xiàn)固定，穩(wěn)定性仍不確切。髂骨是很好的植骨材料，骨量夠，并且可適合應(yīng)用螺釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。但是髂骨取骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，有人統(tǒng)計(jì)高達(dá)20%～25%[6]，并發(fā)癥主要有髂骨供骨區(qū)疼痛，骨折、感染，血管神經(jīng)損傷等。自體骨植骨融合率好，我們開(kāi)始也嘗試使用自體骨作為間隔材料，取骨要相當(dāng)精準(zhǔn)，即使依賴(lài)目前所有的取骨工具，也很難制作出同樣大小的骨塊，特別是在緊張的手術(shù)過(guò)程中。因而沒(méi)有選擇自體骨的原因，還有髂骨取骨術(shù)增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)制備間隔物亦相對(duì)困難，而使用自體骨替代材料顯得省時(shí)省力。

然而，同種異體骨確有較人工骨更多的優(yōu)勢(shì)，這也是我們選擇同種異體骨的原因。首先，它的結(jié)構(gòu)及生物特性與自體骨相似，仍保留一定的生物活性，具有天然的生物力學(xué)強(qiáng)度，能夠緩慢釋放BMP，移植成功后能成為自身身體上的永久性骨骼。其次，可以長(zhǎng)期保存，使用方便，同時(shí)來(lái)源豐富，已日益廣泛地應(yīng)用于脊柱臨床[7-9]。本組研究應(yīng)用預(yù)制凍干異體骨塊，療效滿(mǎn)意。骨塊經(jīng)過(guò)預(yù)先處理，去除了有機(jī)物質(zhì)，經(jīng)深凍凍干輻照，基本消除了免疫原性；清除了可能攜帶病原體的供體骨髓，經(jīng)射線(xiàn)輻照，基本排除了異體骨傳播疾病的可能性；保留了無(wú)機(jī)成分和骨小梁結(jié)構(gòu)及BMP活性，有良好的骨誘導(dǎo)特性，利于新帶骨的爬行替代，可使植骨塊與棘突之間達(dá)到真正的骨性愈合。另外，同種異體骨在體外制作，可以借助一些機(jī)械的力量，在外形、大小等參數(shù)方面可以調(diào)整，就如本組我們使用的預(yù)制骨塊，有供穿線(xiàn)的預(yù)制孔，這個(gè)孔剛好方便直徑2.0mm的螺釘進(jìn)入并進(jìn)行固定。

圖1 術(shù)中所見(jiàn)

圖2 術(shù)后X線(xiàn)

在骨塊的固定上，我們也考慮了更簡(jiǎn)單及省時(shí)的方式，力求做到創(chuàng)新。目前雙開(kāi)門(mén)術(shù)式，使用異體楔形骨塊比較多，而且易得。異體楔形骨塊常規(guī)固定的方式是使用7#絲線(xiàn)交叉捆綁固定。那個(gè)預(yù)制孔就是為穿線(xiàn)預(yù)留的。我們對(duì)頸椎棘突再次做了一些的解剖研究，發(fā)現(xiàn)棘突的骨量足可以進(jìn)行螺釘?shù)墓潭?，同時(shí)考慮到骨塊與棘突的融合，就是一個(gè)骨與骨的愈合，依據(jù)骨折愈合的原理，堅(jiān)強(qiáng)固定是骨折愈合的重要保障。而是我們做了一些探索，我們采用螺釘固定的方式，取代7#絲線(xiàn)交叉捆綁固定，不僅減少了穿線(xiàn)的繁瑣，操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，無(wú)一例手術(shù)切口感染，在骨塊與棘突的融合率上也有所增加。事實(shí)證明，螺釘固定更符合力學(xué)原理，更堅(jiān)強(qiáng)牢靠，更利于骨折愈合，從而獲得了較好的骨融合率。

7#絲線(xiàn)就是一般的醫(yī)用縫合線(xiàn)，是用多股蠶絲制成，表面有涂層，經(jīng)無(wú)菌處理后制成。適用于醫(yī)療手術(shù)中用于人體組織縫合、結(jié)扎各種組織、臟器及血管等。醫(yī)用黑絲線(xiàn)屬于不可吸收縫線(xiàn)，在體內(nèi)不吸收，但在組織內(nèi)一般反應(yīng)較小，很少會(huì)引起組織的反應(yīng)與損害。首先，絲線(xiàn)的使用增加細(xì)菌粘附風(fēng)險(xiǎn)，絲線(xiàn)自身的理化結(jié)構(gòu)使得其具有最大的細(xì)菌粘附效果。其次，醫(yī)用絲線(xiàn)是外科廣泛、基本使用的縫線(xiàn)，它柔軟強(qiáng)韌，容易操作。但在體內(nèi)作為固定材料，會(huì)因?yàn)槠漤g性，使固定不夠穩(wěn)定，增加骨塊與棘突的不融合風(fēng)險(xiǎn)。

辛健等[10]引進(jìn)進(jìn)口LA椎板夾應(yīng)用于椎板雙開(kāi)門(mén)術(shù)，即在雙開(kāi)門(mén)時(shí)不用間隔物，雖取得一定的效果，但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及數(shù)據(jù)比較，同時(shí)進(jìn)口夾相對(duì)昂貴，而且上夾時(shí)容易造成門(mén)軸斷裂，還有因?yàn)樽蛋遢^薄易造成松脫現(xiàn)象，穩(wěn)定性仍不夠。

綜上，本組病例椎板擴(kuò)大成形術(shù)中應(yīng)用微型螺釘固定異體楔形骨塊，療效良好，植骨融合滿(mǎn)意，未見(jiàn)異體骨塊破裂和移位，并發(fā)癥較少。而當(dāng)新型取骨工具出現(xiàn)后，取自體骨仍不失為一種最佳的骨融合材料。但在目前條件下，應(yīng)用微型螺釘固定異體楔形骨塊是治療頸椎病的一種比較安全有效的手術(shù)方法，值得借鑒和推廣。