劉明勝 胡瑞 余明森

光山縣人民醫(yī)院 河南信陽 465450

食管癌根治術作為食管癌治療中最為有效手段，既往該術中麻醉方式多以全身麻醉為主[1]。近年來由于“快通道”外科的日益發(fā)展，全麻復合硬膜外阻滯臨床鎮(zhèn)痛效果確切，逐漸取得人們重視。但經臨床實踐發(fā)現，硬膜外麻醉易影響血流動力學，且可能誘發(fā)脊神經根損傷、全脊麻、硬膜外血腫等并發(fā)癥，臨床應用局限性較高[2，3]。連續(xù)椎旁神經阻滯僅對術側軀體實施阻滯處理，故對患者正常生理影響較小，且其操作簡便、阻滯精確、創(chuàng)傷小，已在開胸手術、乳腺癌根治術的麻醉、術后鎮(zhèn)痛中廣泛應用[4，5]。鑒于此，本研究將觀察超聲引導下連續(xù)椎旁神經阻滯復合全麻對食管癌患者應激反應及炎性因子的影響。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月～2018年5月于我院行食管癌根治術的118例患者作為研究對象，將其應用隨機數表法分為兩組，均59例，院內醫(yī)學倫理委員會批準了本次研究，患者知情同意且簽署知情同意書。觀察組：女26例，男33例；年齡38～68歲，平均年齡（57.24±3.61）歲；體質量指數（Body mass index，BMI）18 ～ 27kg/m2， 平 均 BMI（23.98±1.34）kg/m2。對照組：女28例，男31例；年齡42～69歲，平均年齡（57.19±3.63）歲；BMI 18-27kg/m2，平均BMI（24.02±1.35）kg/m2。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ-Ⅱ級；②經細胞學、病理學檢查確診；③凝血功能正常者；④無腦梗死、腦出血等合并癥者。

1.2.2 排除標準

①嚴重肝、腎功能損傷者；②術前接受化療或放療治療者；③對麻醉藥物過敏者；④患有精神疾病者。

1.3 方法

觀察組采取超聲引導下連續(xù)椎旁神經阻滯復合全麻，指導患者保持右側臥位，標記切口側距后正中線20mm椎旁間隙，利多卡因（1%）局部麻醉，通過超聲診斷儀對椎旁神經位置進行確定后選取20G穿刺針，于超聲引導下向椎旁間隙進針，并待回抽未見血、氣后，將10ml、0.5%羅哌卡因注入，將導管沿穿刺針置入，置入深度30mm并實施固定處理，待麻醉平面符合后患者平臥，實施全麻誘導。對照組采取全麻、連續(xù)硬膜外阻滯，患者保持臥位，穿刺部位取于T3～T4椎間隙，穿刺后頭側置管，患者平臥，利多卡因（1%）對導管是否位于硬膜外腔進行確認，待確認位于硬膜外腔后將10ml、0.5%羅哌卡因注入，隨后實施全麻處理。兩組全麻方法相同，將0.05mg/kg咪達唑侖、1mg/kg丙泊酚、0.2mg/kg順式阿曲庫銨、2μg/kg芬太尼靜注實施麻醉誘導，將雙腔支氣管導管置入，術中靜脈輸注瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚麻醉維持。術后觀察組行連續(xù)椎旁神經阻滯鎮(zhèn)痛，配方0.25%羅哌卡因溶液200ml，輸注劑量4ml/h，單次劑量1ml，負荷量5ml，鎖定時間30min。術后對照組行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，配方同上。

1.4 評價指標

觀察兩組麻醉誘導前、術后48h時應激反應及炎性因子水平。于麻醉誘導前、術后48h時采集兩組靜脈血5mL，應用酶聯免疫吸附法、放射免疫法測定白細胞介素6(Interleukin 6，IL～6)、腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）水平，并記錄血糖水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，比較用χ2檢驗；計量資料用“”表示，比較用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應激反應 見表1

表1 兩組應激反應對比（）

表1 兩組應激反應對比（）

注：與同組麻醉誘導前相比，*P＜0.05

時間 組別 血糖（mmol/L） NE（pg/ml） E（pg/ml）麻醉誘導前對照組（n=59） 5．41±0．36 196．34±58．54 177．52±10．34觀察組（n=59） 5．39±0．41 196．41±58．49 177．68±10．28 t 0．282 0．007 0．084 P 0．779 0．994 0．933術后48h對照組（n=59） 7．29±0．84＊ 485．03±46．95＊209．43±25．41＊觀察組（n=59） 6．35±0．70＊ 320．74±42．08＊156．34±17．53＊t 6．603 20．016 13．210 P 0．000 0．000 0．000

2.2 炎性因子 見表2

表2 兩組炎性因子水平對比（，pg/ml）

表2 兩組炎性因子水平對比（，pg/ml）

注：與同組麻醉誘導前相比，*P＜0.05

組別 麻醉誘導前 術后48h IL-6 TNF-α IL-6 TNF-α對照組（n=59）62．54±5．141．12±0．21173．09±10．26＊2．15±0．24＊觀察組（n=59）62．49±5．181．09±0．23142．31±12．47＊1．60±0．21＊t 0．053 0．740 14．641 13．247 P 0．958 0．461 0．000 0．000

3 討論

食管癌根治術創(chuàng)傷大、手術時間長、術后疼痛劇烈，同時受到患者自身不良心理情緒的影響，患者圍手術期極易發(fā)生炎性反應及應激反應[6]。既往臨床上為減輕該類患者圍手術期炎性反應與應激反應，多采取連續(xù)硬膜外阻滯復合全麻，該麻醉方法鎮(zhèn)痛完善、蘇醒快速且全麻用藥量小，可降低細胞免疫抑制與應激反應，但基于胸段椎體排列方式的影響，硬膜外阻滯穿破硬脊膜幾率較大，極易增加圍術期全脊麻、低血壓、神經損傷等并發(fā)癥，不利于患者恢復[7，8]。

近年來超聲引導下連續(xù)椎旁神經阻滯在臨床逐漸推廣，通過利用超聲圖像，將局麻藥物精確注入椎旁間隙，以對注射處單側多節(jié)段肋間神經、交感鏈、背支進行阻滯，可在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果外，調節(jié)細胞因子水平[9]。同時超聲引導下利于對穿刺實施動態(tài)引導，利于提升定位精確性，提高阻滯效果，同時可實時監(jiān)測藥液擴散程度，防止麻醉藥物大劑量使用[10]。炎性反應的發(fā)生與手術損傷、術后疼痛等有關，嚴重者可誘發(fā)全身炎性反應綜合征，損傷多臟器功能，而經研究證實，圍術期合理有效的鎮(zhèn)痛處理可緩解術后疼痛、手術創(chuàng)傷所致的應激反應，進而可減少、避免全身炎性反應綜合征的發(fā)生[11]。機體遭受強烈刺激后將誘發(fā)應激反應，可加快下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素分泌，增強交感神經興奮性，進而對神經內分泌活動造成影響，輕微的應激反應可減輕機體損傷，但應激反應過強則將加重機體損傷，影響患者康復。本次研究結果得出，術后較對照組相比，觀察組血糖、NE、E、IL-6、TNF-α水平相對較低，由此可見，超聲引導下連續(xù)椎旁神經阻滯復合全麻有助于降低食管癌患者應激反應，下調炎性因子水平，抑制炎性反應。麻醉、手術均可誘發(fā)強烈的應激反應，導致NE、E水平增高，加快機體代謝，促使血糖水平上升，故于圍手術期不同時刻對血糖、NE、E水平進行測定，利于良好反映機體應激反應程度。IL-6為促炎性細胞因子，TNF-α為觸發(fā)、啟動炎性反應的細胞因子，IL-6、TNF-α水平上升程度與創(chuàng)傷嚴重程度間具有一定的相關性[12]。

綜上所述，超聲引導下連續(xù)椎旁神經阻滯復合全麻可作為食管癌根治術中較為安全且有效麻醉方法，利于抑制炎性因子釋放，減輕應激反應。