劉源

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院骨科 河南洛陽(yáng) 450000

臨床中脊柱結(jié)核十分常見(jiàn)，是屬于肺外結(jié)核范疇。該患者患病率是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為錐體骨質(zhì)損壞或壞死，但病情惡化者常常由于承重造成椎體塌陷，伴較高的殘疾與死亡率。頸胸段脊柱結(jié)核是頸椎前凸與胸椎后凸位置改變?cè)斐?，傳統(tǒng)保守治療方法，效果較弱，且暴露困難、應(yīng)力集中等針對(duì)性解剖學(xué)特征，手術(shù)難度高[2]。（由于暴露困難、應(yīng)力集中等特征，手術(shù)難度高[2]，同時(shí)傳統(tǒng)保守治療方法，效果較差。）近年來(lái)，一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方法逐漸成熟，尤其是老年脊柱結(jié)核治療中可達(dá)到理想的治療效果。本文分析保守方案與一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月～2017年7月骨外科收治的頸胸段脊柱結(jié)核患者98例，以隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組與觀察組，每組各49人。對(duì)照組中男23例，女26例，年齡為49～79歲，平均（64.2±13.4）歲，觀察組中，男22例，女27例，年齡51-78歲，平均（63.8±14.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采取影像學(xué)與穿刺針對(duì)病理活檢，診斷結(jié)果為結(jié)核；（2）合并糖尿病、大面積手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、血粘稠度過(guò)高等肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)因素；（3）病歷資料及影像檢查圖像完整；（4）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊椎腫瘤者；（2）嚴(yán)重感染者；（3）嚴(yán)重心肺功能障礙者；（4）無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)者。（5）臨床資料不全者。兩組患者的一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異，（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取保守治療方案，即藥物治療。

觀察組采取一期病灶清除椎間植骨前路內(nèi)固定方案治療，即氣管插管全麻，采仰臥頭身體左側(cè)，且給予肩胛骨下墊薄枕，頸部稍偏后靠并保持雙肩向外伸展。取頸部右側(cè)為切口位置，從右側(cè)胸鎖乳突肌前緣中下三分之一交點(diǎn)，傾斜向內(nèi)下方，采取胸骨柄切跡至中點(diǎn)和胸骨角下方大概3cm處；于胸鎖乳突肌前緣將頸深筋膜切開(kāi)后，向外牽開(kāi)胸鎖乳突肌，把胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌與氣管、管向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，觸知頸總動(dòng)脈，在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣與中線結(jié)構(gòu)（甲狀腺、氣管、食管）間找到界面，采取鈍性分離內(nèi)臟鞘與血管鞘，然后把頸動(dòng)脈鞘與胸鎖乳突肌向外側(cè)牽開(kāi)，可見(jiàn)被頸長(zhǎng)肌與椎前筋膜覆蓋的下頸椎。交感神經(jīng)位于頸長(zhǎng)肌表面，電刀于中線處縱行分開(kāi)頸長(zhǎng)肌，骨膜下剝離肌肉與前縱韌帶，向兩側(cè)牽開(kāi)，將椎前筋膜明顯表露經(jīng)胸段椎體前方與深部病灶。主治醫(yī)生需從根源清除后，將上下椎間盤(pán)組織與正常終板下骨質(zhì)間均刮出，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，選用帶皮質(zhì)骨自體或相同類(lèi)異體髂骨，同時(shí)將骨粒鈦網(wǎng)置入并與椎間植骨并有機(jī)融合。頸椎前路中固定鋼板需選擇適宜長(zhǎng)度，介胸骨柄行鋼絲展開(kāi)縫合且固定，將引流管置入，每層均將切口關(guān)閉，術(shù)后需持續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核方案完成化療。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛程度實(shí)施疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微性疼痛；4～6分為較疼痛；7～10分為重度疼痛。記錄并隨訪患者紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）正常率與C應(yīng)蛋白（C-eactive protein,CRP）正常率，按百分比計(jì)算；本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：治療后改善率≥75%為優(yōu)；50%～74%為良；20%～49%為好轉(zhuǎn)；≤19%無(wú)變化；0%以下為惡化，改善率計(jì)算公式：改善率=（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（17－術(shù)前評(píng)分）×100%.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSSP18.0統(tǒng)計(jì)展開(kāi)分析，采用百分比為計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±平均數(shù)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較]

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較]

組別 治療前 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月觀察組 6．48±0．81 1．48±0．54 1．41±0．58 0．67±0．39 0．42±0．48 0．27±0．34對(duì)照組 6．64±0．83 4．72±0．69 4．15±0．62 3．18±0．51 2．26±0．59 2．05±0．44 t 0．965 25．884 24．652 27．366 16．934 22．407 P 0．336 ＜ 0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜ 0．001 ＜0．001

2.2 兩組ESR、CRP正常率、椎體重建高度和畸形矯正角度的情況 見(jiàn)表2

表2 兩組患者ESR、CRP正常率、椎體重建高度和畸形矯正角度的情況[]

表2 兩組患者ESR、CRP正常率、椎體重建高度和畸形矯正角度的情況[]

組別 ESR正常率（%） CRP正常率（%） 椎體重建高度（%） 畸形矯正角度（°）治療前 治療后12個(gè)月 治療前 治療后12個(gè)月觀察組 45．86±12．28 16．73±5．75 26．27±4．30 5．41±1．08 67．32±8．33 7．76±6．31對(duì)照組 46．7±12．35 25．93±6．23 29．76±4．26 7．32±1．22 44．76±7．12 3．52±5．27 t 0．337 7．596 4．036 8．979 14．411 3．610 P 0．736 ＜0．001 ＜0．001 ＜ 0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 兩組患者JOA評(píng)分及治療后改善率 見(jiàn)表3

表3 兩組患者JOA評(píng)分及治療后改善率[]

表3 兩組患者JOA評(píng)分及治療后改善率[]

組別 術(shù)前JOA評(píng)分（分） 治療后改善率改善率（%）≥75% 50%-70% 20%-49% ≤19%觀察組 45．82±12．27 75．87±8．42 42．28±5．78 24．28±10．25 12．47±1．25 72．15±15．24對(duì)照組 46．28±11．87 62．36±7．36 35．25±4．98 17．58±8．48 9．25±0．97 62．27±12．48 t 0．188 8．456 6．450 3．525 14．245 3．511 P 0．850 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

3 結(jié)論

早期臨床中就已十分注重脊椎穩(wěn)定性在脊椎治療過(guò)程中發(fā)揮的療效[3]。臥床休息、石膏床制動(dòng)或支具固定等非手術(shù)治療方式，主要功能是確保脊椎的穩(wěn)定性。在病灶清除的條件下進(jìn)行植骨融合，并實(shí)施脊椎內(nèi)固定技術(shù)，確保重建脊椎的穩(wěn)定性。臨床資料中顯示，在化療與有效維持脊椎穩(wěn)定性的基礎(chǔ)中，可達(dá)到治愈脊椎結(jié)核的目的[4]。近幾年中，人們不斷了解到脊椎穩(wěn)定的維護(hù)與重建，對(duì)脊椎結(jié)核遠(yuǎn)期療效十分重要，同時(shí)是避免其病灶復(fù)發(fā)的主要因子。脊椎結(jié)核技術(shù)因脊柱本身機(jī)能的穩(wěn)定性減弱，造成病椎間骨性融合功能性弱，使得植骨塊出現(xiàn)消化、往下沉降與滑脫，且脊柱后骨骼畸形與假關(guān)節(jié)病發(fā)率顯著。為有效改善并清除前路病變組織、采取植骨手術(shù)后產(chǎn)生結(jié)核性畸形的幾率顯著，大部分學(xué)者建議采取一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療，有利于脊柱重建穩(wěn)定性[5]。

本文分析保守方案與一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核的治療效果，觀察組2周及3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；觀察組ESR正常率、CPR正常率以及JOA評(píng)分及治療后改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），采取該方案治療頸胸段脊柱結(jié)核，可有效改善疼痛程度，增強(qiáng)患者生活質(zhì)量，且該治療方案操作難度低，在相同切口中可滿足在內(nèi)部固定操作，減少機(jī)體炎癥指標(biāo)，作為手術(shù)方案在緩解患者疼痛方面的優(yōu)勢(shì)顯著。

綜上所述，一期前路病灶清除椎體間植骨內(nèi)固定方案治療頸胸段脊柱結(jié)核的治療效果好，且面臨風(fēng)險(xiǎn)小，可進(jìn)一步獲得良好的手術(shù)效果，達(dá)到更好的神經(jīng)功能恢復(fù)效果，與保守治療對(duì)比，是更優(yōu)的治療選擇方式，值得臨床推廣應(yīng)用。