王廣華 劉靜靜

1 焦作市人民醫(yī)院口腔科 2 焦作市山陽區(qū)醫(yī)院內(nèi)科 河南焦作 454000

牙齦瘤是常見口腔疾病，其主要是由于局部刺激、創(chuàng)傷導(dǎo)致的口內(nèi)軟組織良性增生性病變，主要來源于鄰接組織的牙周膜韌帶[1]。臨床主要表現(xiàn)為牙齦增生，可呈外生性瘤樣變，大小在幾毫米至幾厘米不等，表面光滑，可見出血，伴或不伴蒂，通常無痛[2]。目前本病治療以手術(shù)瘤體切除為主，但若在操作中出現(xiàn)牙周韌帶以及骨膜未被切除，或未徹底去除其他刺激因素，術(shù)后均具有較高復(fù)發(fā)率?；颊呖谇恍l(wèi)生指數(shù)（Oral Health Index，OHI）是影響術(shù)后恢復(fù)的因素之一，而軟垢指數(shù)（debris index，DI）與牙齦指數(shù)（gingival index，GI）作為評(píng)估OHI的主要指標(biāo)，同時(shí)是影響患者口腔衛(wèi)生的危險(xiǎn)因素，為避免牙齦瘤復(fù)發(fā)，注重軟垢指數(shù)與牙齦指數(shù)術(shù)后情況至關(guān)重要。因此尋找一種安全、有效，且不易復(fù)發(fā)的手術(shù)方案仍是目前業(yè)界人士關(guān)注的重點(diǎn)[3]。本研究特分析牙齦瘤患者臨床特征，并探討手術(shù)治療效果。詳細(xì)內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院35例牙齦瘤患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診牙齦瘤；無全身系統(tǒng)性疾??；無免疫抑制劑、鈣拮抗劑藥物應(yīng)用史；無家族性牙齦增生史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠期或哺乳期婦女；病例資料不完整者；伴有嚴(yán)重精神疾病史，無法配合本次研究者。其中男/女=11/24，年齡在14～67歲，平均（26.68±3.45）歲，病變部位：上頜17例，下頜18例；瘤體大小在0.7cm*0.8*0.6cm～1.6cm*2.4cm*1.1 cm，其中19例呈圓形，16例呈橢圓形。

1.2 方法

術(shù)前麻醉采用阿替卡因腎上腺素注射液，行局部麻醉或阻滯麻醉，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)瘤體大小確定手術(shù)方法。（1）20例瘤體直徑＞2cm行牙齦瘤體切除+翻瓣術(shù)：采用11號(hào)刀片在離瘤體約0.25cm處作一切口，至骨膜，切除瘤體、蒂及部分病變牙齦，然后在距離瘤體近中相鄰1～2牙牙齦緣約0.5～2mm左右傾斜約10°方向進(jìn)刀，切向牙槽嵴頂；采用提插的方式移動(dòng)刀片至瘤體遠(yuǎn)中相鄰1～2牙牙齦緣處，翻起齦瓣，保留齦瓣組織與根面、骨面分離，刮出包繞在牙齒上的部分袋內(nèi)壁上皮及炎性肉芽組織，獲取牙槽骨邊緣及牙根面間自然移行形態(tài)，剪切齦瓣邊緣，然后清除齦瓣內(nèi)側(cè)殘留肉芽組織及上皮，促使牙齦外形和牙面夾角為45°，逐漸形成邊緣薄的貝殼狀齦緣外形。術(shù)后采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，壓迫止血。確認(rèn)無殘留牙石、肉芽組織后行齦瓣復(fù)位，縫合齦瓣。（2）15例瘤體直徑＜2cm行牙齦瘤瘤體切除+側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)。牙齦瘤瘤體切除同上。將暴露在根面周圍不良牙齦組織、瘤體組織切除，修整病變周圍骨組織，徹底刮治平整根面，去除殘留牙周膜纖維。測量受瓣區(qū)缺損組織寬度，在患牙近中形成相當(dāng)于受瓣區(qū)1.5～2倍寬度的全厚轉(zhuǎn)半厚膜瓣，高度和受瓣區(qū)相同。在正常牙齦上做垂直于骨面的縱行切口，翻轉(zhuǎn)黏骨膜瓣，轉(zhuǎn)向受瓣區(qū)覆蓋根面。復(fù)位轉(zhuǎn)移瓣時(shí)將已經(jīng)松弛瓣向側(cè)方推動(dòng)，盡量覆蓋暴露根面。在牙齦瓣復(fù)位以前．對(duì)牙釀瓣飼面殘留的組織進(jìn)行清除，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)口。同時(shí)對(duì)牙艇外形進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚Ｊ怪鹾涎啦酃峭庑?。進(jìn)行牙齦瓣復(fù)位，注意使瓣和牙齦骨面以及根部緊緊貼臺(tái)，進(jìn)行縫合。也可根據(jù)患者意見，選擇側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)，對(duì)患者牙齒有缺損進(jìn)行修剪，在鄰牙齦 乳出作切口，向近中轉(zhuǎn)位覆蓋牙齦缺損位，應(yīng)在術(shù)前做好供瓣Ⅸ和受瓣區(qū)準(zhǔn)備工作，修剪牙齦乳頭使之與的舌側(cè)牙齦乳頭相對(duì)應(yīng)縫合時(shí)使轉(zhuǎn)位瓣創(chuàng)面與受區(qū)齦緣的外斜刨面對(duì)位。使手術(shù)后牙齦邊緣位置位于釉牙骨質(zhì)的邊界。術(shù)后清創(chuàng)，修剪牙齦乳頭使其和受瓣區(qū)舌側(cè)齦乳頭相對(duì)應(yīng)，并予以縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月觀察患者DI、GI，并分析治療效果及美學(xué)效果。

1.3.1 軟垢指數(shù)

（debris index，DI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：牙面未見軟垢；1級(jí)；牙面1/3以下均出現(xiàn)軟垢覆蓋；2級(jí)：軟垢覆蓋達(dá)全牙面的1/3～2/3；3級(jí)：軟垢覆蓋達(dá)全牙面的2/3以上。

1.3.2 牙齦指數(shù)

（gingival index，GI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用4級(jí)評(píng)分法，牙齦健康即0級(jí)；牙齦輕度色澤改變，輕度水腫，但探診不出血（輕度炎癥）即1級(jí)；牙齦色澤紅，水腫光亮，且探診出血（輕度炎癥）即2級(jí)；牙齦出現(xiàn)明顯紅腫，或者出現(xiàn)潰瘍，并且存在自動(dòng)出血傾向（重度炎癥）即3級(jí)。

1.3.3 治療效果評(píng)價(jià)[5]：

分別于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效：手術(shù)區(qū)牙齦組織附著正常，且牙齦瘤未見復(fù)發(fā)，瘤體波及牙齒未見明顯松動(dòng)；無效：隨訪期間，牙齦瘤復(fù)發(fā)，瘤體波及牙齒牙槽骨吸收，松動(dòng)度明顯增加。

1.3.4 美學(xué)效果評(píng)價(jià)[5]：

于術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)價(jià)，良好：手術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)良好，牙齦色澤紅潤，無進(jìn)一步退縮，手術(shù)區(qū)未見明顯瘢痕形成，且患者主觀對(duì)外形美觀效果表示滿意；一般：手術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)良好，色澤紅，牙齦出現(xiàn)退縮現(xiàn)象，或手術(shù)區(qū)出現(xiàn)瘢痕，但患者對(duì)術(shù)后外形美觀情況主觀表示滿意；較差：手術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)恢復(fù)較差，色者暗紅或鮮紅，牙齦退縮，術(shù)后嚴(yán)重瘢痕形成，患者對(duì)外形表示不滿。滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/35×100%。

1.3.5 牙齦退縮程度標(biāo)準(zhǔn)[6]：

I類：牙齦緣退縮至膜齦聯(lián)合處，鄰面無牙槽骨、軟組織喪失情況；II類：牙齦緣退縮已經(jīng)超過膜齦聯(lián)合處，鄰面無牙槽骨、軟組織喪失；III類：牙齦緣退縮已經(jīng)超過膜齦聯(lián)合處，鄰面未見牙槽骨、軟組織喪失，在釉牙骨質(zhì)界根方，但位于唇側(cè)退縮齦緣冠方；IV類：齦緣退縮已經(jīng)超出膜齦聯(lián)合處，鄰面骨質(zhì)已經(jīng)喪失，且已達(dá)到唇側(cè)齦退縮水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料用 (%)描述，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙齦瘤患者臨床特征分析 見表1

表1 牙齦瘤患者臨床特征分析

項(xiàng)目 例數(shù) 構(gòu)成比（%）瘤體位置上頜 17 48．57唇頰側(cè) 13 76．47腭側(cè) 1 5．88唇及腭側(cè) 3 17．65下頜 18 51．43唇頰側(cè) 10 55．56舌側(cè) 3 16．67唇及舌側(cè) 5 27．77臨床分型纖維型 18 51．43肉芽腫型 10 28．57血管型 7 20．00

2.2 本組患者術(shù)后隨訪DI及GI情況 見表2

表2 本組患者術(shù)后隨訪DI及GI情況

2.3 本組患者術(shù)后治療效果及美容效果分析

術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)，治療有效31例，有效率88.57%；隨訪1年時(shí)1例復(fù)發(fā)，有效率85.71%。術(shù)后1年隨訪評(píng)估患者美容效果，其中23例滿意，10例一般，2例較差，總滿意度94.29%。

3 討論

牙齦瘤指的是在牙齦乳頭部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物，主要來源于牙周膜、牙銀結(jié)締組織等，本病可發(fā)生于任何年齡段，但研究[7]發(fā)現(xiàn)，青壯年為本病高發(fā)人群。李紅梅等[8]人調(diào)查顯示，61例牙齦瘤患者中20～29歲占49.18%。結(jié)合本次研究，51.43%牙齦瘤患者在20～29歲該年齡段。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，牙齦瘤女性較男性高發(fā)（68.58%，31.42%），瘤體主要位于唇頰側(cè)65.71%（23/35），且絕大多數(shù)為纖維型（51.43%）。吳源等[5]人通過分析牙齦瘤臨床特征發(fā)現(xiàn)，20～29歲女性高發(fā)，49.2%為纖維型。和本次研究結(jié)果基本相符。

既往研究[9]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)牙齦瘤切除后由于病變區(qū)鄰牙牙乳頭、頜骨牙槽突、牙周膜的結(jié)締組織切除不徹底可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。所以牙銀瘤治療關(guān)鍵在于是否徹底消除局部刺激因素及感染源，徹底消除牙齦瘤侵及的病變組織。既往臨床治療牙齦瘤主要采用牙齦瘤完全切除，并聯(lián)合刮出受累組織，如牙周膜、骨膜及鄰近的骨組織等，但這種方法造成的損傷較大，出血也較多，同時(shí)還可能造成牙齒缺失，繼而影響患者術(shù)后咀嚼功能，同時(shí)還影響美觀。近年來也出現(xiàn)了不少保留牙齒的治療方法，如微波治療、電凝治療及激光治療等，均較傳統(tǒng)手術(shù)而言不僅效果好，且創(chuàng)傷小，術(shù)后也符合患者審美要求。但每種方法也存在一定局限性和不足之處。

有學(xué)者[10]指出，針對(duì)瘤體大小在8mm～2cm之間的牙齦瘤患者，瘤體切除后牙槽骨暴露較多，此時(shí)可選擇性采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)將暴露的骨面覆蓋。而牙齦瘤瘤體在2cm以上者，暴露區(qū)近遠(yuǎn)中徑較寬，單側(cè)太窄而無法完全將其覆蓋，則不宜采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)。本次研究中，15例瘤體直徑在2cm以下者采用牙齦瘤瘤體切除+側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)，20例瘤體直徑在2cm以上采用牙齦瘤瘤體切除+翻瓣術(shù)后治療后，均取得較好的療效，術(shù)后隨訪1個(gè)月～1年期間患者DI及GI存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且術(shù)后1年本組患者DI、GI改善至0級(jí)所占比例高達(dá)34.29%、48.57%。術(shù)后隨訪3個(gè)月有效率高達(dá)88.57%，術(shù)后1年時(shí)僅1例復(fù)發(fā)，有效率85.71%；且隨訪1年時(shí)患者滿意度高達(dá)94.29%?？梢娊?jīng)手術(shù)治療后，患者不僅牙齦健康得以恢復(fù)，同時(shí)還能符合大多數(shù)患者審美要求。該結(jié)果和黎昌學(xué)等[11]人研究一致。

綜上，牙齦瘤采用瘤體及牙周手術(shù)，不僅去除病變組織，同時(shí)保留牙齦正常形態(tài)和功能，可取得較好治療效果及美學(xué)效果。但本次研究為回顧性分析，且病例較少，下一步應(yīng)選取更大樣本容量進(jìn)行多中心、對(duì)照前瞻性研究。