趙博 梁飛 王燕 崔挪

南陽市第二人民醫(yī)院 河南南陽473000

心臟瓣膜病是指肺動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣和主動脈瓣的瓣膜因先天性畸形、粘液變性、風濕熱、缺血性壞死、退行性改變等出現病變，影響血液循環(huán)，從而導致心功能異常，嚴重時可導致心力衰竭，嚴重危害患者生命安全[1，2]。目前外科心臟瓣膜置換術是臨床主要治療 心臟瓣膜病手段，在改善患者生活質量的同時延長其生存時間，其中生物瓣膜和機械瓣膜是常用的置換假體，但臨床對兩種方式療效仍存在較大爭議[3，4]。鑒于此，本研究選取我院收治的96例老年心臟瓣膜病患者為研究對象，分組行生物瓣膜置換術和機械瓣膜置換術，進一步探求兩種術式在老年心臟瓣膜病的應用效果及安全性，旨在為臨床治療疾病提供依據和方法?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年9月我院收治的老年心臟瓣膜病患者96例，經醫(yī)學倫理委員會批準，根據抽簽法將其分為兩組，各48例。觀察組中男26例，女22例；年齡65～81歲，平均年齡（72.85±3.03）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級27例，Ⅳ級6例；心臟瓣膜病類型：退行性心臟瓣膜病10例，風濕性心臟瓣膜病20例，心內膜炎5例，先天性心臟瓣膜病13例。對照組中男25例，女23例；年齡65-82歲，平均年齡（72.90±3.05）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級28例，Ⅳ級4例；心臟瓣膜病類型：退行性心臟瓣膜病11例，風濕性心臟瓣膜病21例，心內膜炎4例，先天性心臟瓣膜病12例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

均經彩色血流和多普勒頻譜超聲心動圖確診為心臟瓣膜病；年齡≥65歲；患者及其家屬了解研究目的、內容，并簽署知情同意書；無凝血功能障礙。

1.2.2 排除標準

合并凝血功能障礙；合并腎臟功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組術前口服丹參（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20055235），肌內注射磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054352），對于嚴重心力衰竭者予以予呋塞米（吉林省德商藥業(yè)股份有限公司國藥準字H22023882）口服治療等補鉀、強心、利尿等藥物治療，對照組采用機械瓣膜置換術：全身麻醉后，于胸骨正中處做一切口，縱劈胸骨行冷灌插管引流及升主動脈插管，逆行灌注4:1晶/血心臟停搏液，冰鹽水置入心包腔內降溫作心肌保護，隨后從左心房置引流管減壓。選擇右心房-房間隔徑路行二尖瓣置換，選擇主動脈根部橫切口進入左心房行主動脈瓣置換，檢查二尖瓣并清除血栓后，將病變膜瓣切除，選取GK-2 瓣、ATS瓣、Carbomedics瓣等機械膜瓣進行置換，采用間斷縫合法，明確心臟復跳后，逐層關閉腹腔。觀察組采用生物瓣膜置換術：手術操作方式與對照組一致，術中將機械膜瓣替換為生物膜瓣。兩組術后均使用排痰機性呼吸道管理，密切關注臨床體征及癥狀變化情況，予以華法林鈉片抗凝治療。

1.4 評價指標

術后隨訪1年，評估兩組臨床療效：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，心功能提升≥2級；有效：臨床體征、癥狀有所好轉，心功能改善1級；無效：臨床癥狀及心功能無明顯改善。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。于手術前、手術3個月后兩組患者均行多普勒頻譜超聲心動圖檢查，記錄兩組左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）及左心房內徑（LA）等心功能指標；記錄兩組隨訪期間血栓栓塞、心內膜炎、瓣周漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

對照組治療總有效率為75.00%（36/48），其中顯效26例，有效10例，無效12例；觀察組治療總有效率為93.75%（45/48），其中顯效37例，有效8例，無效3例，組間相比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.400，P=0.011）。

2.2 心功能 見表1

表1 手術前、后兩組心功能對比（）

表1 手術前、后兩組心功能對比（）

注：*與本組術前相比，t對照組=9.637，12.564，11.864，t觀察組=10.776，13.772，13.763，P均=0.000

組別 LVEDD（mm） LVEF（%） LA（mm）手術前 手術3個月后 手術前 手術3個月后 手術前 手術3個月后對照組（n=48） 62．56±6．14 51．26±5．32＊ 51．62±4．32 64．26±5．47＊ 42．30±5．14 31．03±4．11＊觀察組（n=48） 62．54±6．12 50．02±5．24＊ 51．65±4．31 65．26±5．32＊ 42．27±5．11 30．25±3．24＊t 0．016 1．151 0．034 0．908 0．029 1．033 P 0．987 0．253 0．973 0．366 0．977 0．305

2.3 并發(fā)癥 見表2

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比n（%）

3 討論

心臟瓣膜病是由多種原因造成的心臟膜瓣損傷，是臨床一種不可逆轉病變，近年來隨著人口老齡化加劇，該病的患病率逐漸增加，患者若未及時接受治療，隨著時間的推移，病情不斷加重，導致心臟功能和結構改變，引發(fā)心力衰竭、心肌擴大等心血管疾病，嚴重危害患者生命安全，因此及時給予患者有效的治療具有重要意義[5，6]。

心臟瓣膜置換術是臨床治療疾病的首選方案，其中生物瓣膜與機械瓣膜是臨床常用的兩種類型[7]。本研究結果顯示，兩組術后心功能均明顯改善，但組間相比無明顯差異，結果提示，兩種手術類型均可有效改善患者心功能。本研究結果顯示，觀察組總有效率較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，結果提示，相較于機械瓣膜置換術，生物瓣膜置換術治療老年心臟瓣膜病效果顯著，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預后。分析原因在于機械瓣膜具有良好的耐用性，但其組織相容性較差，術中易引起心律失常等不良事件，影響手術療效，且術后需長期接受抗凝治療。相關研究表明，機械瓣膜置換術術后75%的并發(fā)癥與抗凝有關。若術后抗凝過量，可增加出血發(fā)生率[8，9]；若抗凝不足，可導致動脈栓塞和血栓形成，從而影響患者生活質量及遠期預后效果。生物瓣膜參照人體半月瓣的結構原理，采用生物薄膜制成三個瓣葉，其結構原理更為接近人體心臟膜瓣，且制作膜瓣的材料較為柔軟，具有良好的血液相容性及血流動力學性能，術后僅需接受短期的抗凝治療，有效減少因抗凝引起的血栓形成、出血等并發(fā)癥發(fā)生，從而提高臨床療效[10]。此外，術中以維持患者所需血氧供，從而降低心律失常等不良事件發(fā)生率，提高手術安全性[11]。故臨床可將生物瓣膜作為臨床治療老年心臟瓣膜病一種理想治療方式，但術中因根據患者實際情況制定相應的手術方案，仔細設計生物膜瓣擺放角度，避免瓣腳壓迫心臟后壁，預防因此造成摩擦或者擠壓而導致的心臟破裂，同時膜瓣型號不易過大，避免影響心臟射血[12]；此外，由于老年患者身體較差，術后需重視呼吸機、抗生素等使用，從而減少術中心律失常等不良事件發(fā)生，從而提高手術療效。

綜上所述，生物瓣膜與機械瓣膜置換術均可有效改善老年心臟瓣膜病患者心功能，相較于機械瓣膜置換術，生物瓣膜置換術療效更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率少，安全性較高。