肖萍 汪利鳳 丁帥 張蔚青 胡翠月 周大春

乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面大，常規(guī)采用全身麻醉，術(shù)中需應(yīng)用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥物，從而對患者的細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致機體術(shù)后抗腫瘤免疫功能降低[1]，影響其術(shù)后康復(fù)及轉(zhuǎn)歸，因此有必要對麻醉方案進(jìn)行優(yōu)化。隨著可視化麻醉技術(shù)的開展，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯操作簡便，定位準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用逐漸增多。筆者在施行乳腺癌改良根治術(shù)時采用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，探討這一方法麻醉效果及對患者細(xì)胞免疫功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年8月至2015年5月在杭州市中醫(yī)院擇期行乳腺癌改良根治術(shù)患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡31～74歲。所有患者入院前未經(jīng)任何化療和放療等抗腫瘤治療，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除既往患有全身重要臟器系統(tǒng)疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病，曾使用影響機體免疫系統(tǒng)的藥物者。采用隨機數(shù)字表法分為全麻組（G組）和連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組（GP組），每組20例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究獲杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署臨床試驗知情同意書。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后接Mp60多功能檢測儀（荷蘭philip公司）監(jiān)測血壓（BP）、心率(HR)、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。G組全麻誘導(dǎo)方案采用咪達(dá)唑侖2mg，丙泊酚 1.5～2mg/kg，舒芬太尼 0.5～0.8μg/kg，順阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg經(jīng)口明視插入氣管插管行機械通氣，潮氣量（VT）8～10ml/kg，通氣頻率 12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30mmHg（1mmHg=0.133kpa）。GP組全麻誘導(dǎo)前，面罩吸氧，予咪達(dá)唑侖1～2mg，舒芬太尼5μg鎮(zhèn)靜?；颊呋紓?cè)向上臥位，常規(guī)皮膚消毒，選擇便攜式超聲儀（S-NERVE，美國SonoSite公司），選擇T4阻滯，注入0.375%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司）0.3～0.4ml/kg，注入局麻藥后將硬膜外導(dǎo)管從穿刺針內(nèi)置入，椎旁間隙內(nèi)留置＜3cm為宜，手術(shù)貼膜固定，測定并記錄阻滯平面（以感覺或溫度減退阻滯平面不＜T3～6為阻滯成功），起效15min后開始行同上全麻誘導(dǎo)，排除不能確定平面的患者。

1.2.1 麻醉維持 采用CP-730TCI醫(yī)用注射泵（北京思路高科技發(fā)展有限公司）靜脈靶控輸注（TCI）異丙酚（血漿靶濃度 3～6μg/ml），調(diào)整靶濃度，TCI瑞芬太尼(靶濃度4～6ng/ml)，間斷注射順阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌松。麻醉深度采用Aspect VISTA腦電監(jiān)測儀監(jiān)測，調(diào)整丙泊酚靶濃度，使麻醉深度檢測儀（BIS）值維持在40～50。同時根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整瑞芬太尼靶濃度，以BP和HR波動不超過基礎(chǔ)值上下20%為宜。麻醉恢復(fù)期如收縮壓＞140mmHg，則注射烏拉地爾 12.5～25mg，如HR＞90次/min，則靜脈注射艾司洛爾30～100mg。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 G組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），選用PCA泵（型號WZ-6523C-09，珠海福尼亞公司），舒芬太尼 100μg+托烷司瓊 10mg，0.9%氯化鈉溶液配至250ml。背景流量5ml/h，自控劑量1.0ml，鎖定時間15min。GP組手術(shù)結(jié)束前30min經(jīng)靜脈予托烷司瓊10mg，同時經(jīng)椎旁留置導(dǎo)管注入0.375%羅哌卡因15ml，接電子輸注泵（AM350，韓國奧美公司）0.25%羅哌卡因250ml，背景流量5ml/h，自控劑量5ml，鎖定時間15min。術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分（VAS評分），0分為無痛，100分為劇痛，維持VAS評分≤30分。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、瑞芬太尼用量，術(shù)后隨訪有無術(shù)中知曉。由不參與麻醉的醫(yī)師進(jìn)行疼痛評價，分別于術(shù)后 4、8、12、24、48h 安靜、咳嗽時的疼痛評分和鎮(zhèn)靜評分，疼痛評分采用VAS評分：0分無痛，100分為劇痛；鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分，≥4分為過度鎮(zhèn)靜。分別于麻醉前（T0）、術(shù)畢即刻（T1）、術(shù)后24h（T2）、術(shù)后 72h（T3）取靜脈血 2ml，采用流式細(xì)胞儀（Cytomics FC 500 MPL，美國Beckman Coulte公司）檢測淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。連續(xù)變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗評價其分布是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)不同時點間的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后安靜、咳嗽時VAS評分及Ramsay評分比較 兩組患者安靜狀態(tài)VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；GP組咳嗽狀態(tài)VAS評分均低于G組（均P＜0.05）。G組患者Ramsay評分均較GP組高（P＜0.05或 0.01），見表 2。

2.2 兩組患者T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的變化 與T0比較，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及 NK 細(xì)胞在 T1均有所下降（P＜0.05 或 0.01），CD3+、CD4+/CD8+以及 NK 細(xì)胞T2降至最低水平（P＜0.05或0.01），G組各項指標(biāo)在T3仍與術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或0.01），而GP組各項指標(biāo)在T3基本恢復(fù)，與麻醉前無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），T1、T2、T3各時點兩組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

與G組比較，GP組CD3+、CD4+/CD8+比值以及NK細(xì)胞在 T2～3升高（P＜0.05），兩組患者 CD8+術(shù)后均有所上升，G組在T2升至最高（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后VAS、Ramsay評分的比較（分）

表3 T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞變化的比較

3 討論

全麻可以抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)途徑。術(shù)中采用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注維持BIS在40～50，均衡了手術(shù)因素和麻醉深度對研究結(jié)果的影響。采用超聲定位可以提高椎旁阻滯技術(shù)的有效性及安全性，GP組患者均在測定阻滯平面后再進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，保證了胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果。Abdallah等[2]認(rèn)為在手術(shù)開始之前進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯也可以有效預(yù)防乳腺癌術(shù)后6個月發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛。在本研究中瑞芬太尼靶濃度根據(jù)患者術(shù)中血流動力學(xué)進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果顯示，GP組瑞芬太尼用量明顯低于G組。

細(xì)胞免疫在腫瘤免疫中發(fā)揮著重要作用，癌癥患者免疫力低下，CD3+、CD4+、CD8+的比例可間接反映腫瘤免疫能力[3]。CD3+為細(xì)胞免疫的代表，所有T淋巴細(xì)胞表面均有CD3+表達(dá)，CD3+可幫助T淋巴細(xì)胞抗原受體識別抗原，并呈遞其他細(xì)胞上主要組織相容性復(fù)合物的抗原決定簇。CD4+為輔助性T淋巴細(xì)胞和誘導(dǎo)細(xì)胞，可輔助其他免疫細(xì)胞參與細(xì)胞免疫應(yīng)答；CD8+為免疫抑制細(xì)胞，可抑制抗體的合成、分泌和其他T淋巴細(xì)胞的增殖和分化。CD4+/CD8+比值降低反映機體的免疫功能受到抑制[4]。腫瘤患者圍術(shù)期免疫功能受多種因素影響，圍術(shù)期應(yīng)激、吸入麻醉藥及阿片類藥物等對免疫功能均有抑制作用[5]。

本研究中與麻醉誘導(dǎo)前比較，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK細(xì)胞在術(shù)后即刻均有所下降，G組在術(shù)后24h時降至最低水平；各項指標(biāo)在術(shù)后72h仍與術(shù)前有統(tǒng)計學(xué)差異，而GP組僅在術(shù)畢時出現(xiàn)明顯下降，術(shù)后24h開始上升，72h已經(jīng)基本恢復(fù)至術(shù)前水平；提示胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對免疫功能的抑制程度小于單純?nèi)盱o脈麻醉，有利于術(shù)后免疫功能的早期恢復(fù)。其原因可能與胸椎旁神經(jīng)阻滯為術(shù)中及術(shù)后提供了較好的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物用量，抑制應(yīng)激反應(yīng)以及抑制轉(zhuǎn)移相關(guān)分子的表達(dá)等因素有關(guān)[6-7]。這些結(jié)論與本研究中GP組免疫功能恢復(fù)較快的結(jié)論相符。

胸段高位硬膜外操作存在感染、硬膜外血腫、低血壓、抑制呼吸等問題，不利于患者早日恢復(fù)，使用超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，定位精確，操作簡便，對神經(jīng)的損傷很小，可規(guī)避上述問題，對患者蘇醒及術(shù)后鎮(zhèn)痛具有積極的應(yīng)用意義，值得臨床借鑒[8]。在本研究中GP組采用0.25%羅哌卡因椎旁神經(jīng)鎮(zhèn)痛，G組采用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，安靜狀態(tài)下兩組都達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛，但G組術(shù)后咳嗽時的VAS評分明顯高于GP組，說明連續(xù)椎旁阻滯具有更好控制運動痛的作用；GP組不僅達(dá)到了滿意的鎮(zhèn)痛，而且能減少靜脈麻醉藥物、阿片類藥物的消耗，減弱手術(shù)應(yīng)激，減輕手術(shù)疼痛，從某種程度上維持了CD4+/CD8+的比例，減小了手術(shù)對NK細(xì)胞的數(shù)量和功能的影響，對免疫系統(tǒng)具有潛在的益處。說明胸椎旁神經(jīng)阻滯有助于提高麻醉手術(shù)恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，超聲引導(dǎo)連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻用于乳腺癌改良根治術(shù)減少術(shù)中全麻藥和阿片藥用量，能提供完善而持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有助于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，是較為適宜的麻醉和鎮(zhèn)痛方案。