王西輝 劉建榮

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西省西安市 710038，電子郵箱：xihuiwdoc@sina.com)

ST段抬高型心肌梗死主要由冠狀動(dòng)脈的急性血栓閉塞所致，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是其主要的治療手段。該療法能及時(shí)疏通堵塞血管，恢復(fù)心肌血流灌注[1]，明顯降低病死率和再發(fā)梗死率[2]，但其術(shù)中的抗栓治療增加了出血的發(fā)生率，尤其對(duì)于老年患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝方案，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。比伐盧定為人工合成的水蛭素衍生物抗凝制劑[3]。本研究探討比伐盧定在老年急性ST段抬高心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年12月在我院行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的94例老年急性ST段抬高心肌梗死患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)心電圖ST段抬高>30 min；(3)缺血性胸痛>12 h但仍有缺血性胸痛或心源性休克；(4)心肌損傷標(biāo)記物異常升高；(5)心臟生物標(biāo)志物異常升高；(6)兩個(gè)或兩個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：粒細(xì)胞或血小板減少病者；腎功能不全者；腫瘤患者以及有出血傾向或術(shù)前接受溶栓治療的患者。其中男55例，女39例，年齡60～78(67.5±6.8)歲，危險(xiǎn)因素：高血壓40例，高脂血癥29例，糖尿病25例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組47例，觀察組男27例，女20例，年齡60～78(67.2±7.0)歲，危險(xiǎn)因素：高血壓20例，高脂血癥15例，糖尿病12例；對(duì)照組男28例，女19例，年齡60～77(67.8±6.6)歲，危險(xiǎn)因素：高血壓20例，高脂血癥14例，糖尿病13例。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)研究批準(zhǔn)通過，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 患者入院時(shí)均給予阿司匹林(廠家：意大利Bayer S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080078)300 mg嚼服，氯吡格雷(廠家：法國(guó)Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130007)600 mg口服，兩組患者均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。觀察組術(shù)前給予0.75 μg/kg比伐盧定(廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110095)靜脈快速推注，術(shù)中按1.75 mg/kg持續(xù)靜脈泵注至術(shù)畢。對(duì)照組術(shù)前給予肝素鈉(廠家：吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22023782)100 U/kg快速靜脈滴注。兩組患者術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林嚼服，100 mg/d，氯吡格雷口服，75 mg/d，共治療30 d；皮下注射低分子肝素(廠家：杭州九源基因工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064067)4 000 IU/次，1次/12 h，共治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)凝血指標(biāo)和纖維蛋白原水平：分別于術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h抽取患者空腹靜脈血10 ml，按抗凝劑與血標(biāo)本為1 ∶4的比例注入枸櫞酸鈉管，室溫下3 500 r/min離心15 min分離血漿，采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)患者凝血指標(biāo)和纖維蛋白原水平；(2)炎性因子水平：分別于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，室溫下3 500 r/min離心10 min分離血清，用免疫比濁法檢測(cè)兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平；(3)心肌梗死溶栓治療(thrombolysis myocardialinfarction,TIMI)血流分級(jí)[5]：比較兩組患者術(shù)后即刻的TIMI血流分級(jí)情況。(4)再出血率：比較兩組患者術(shù)后30 d再出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者凝血指標(biāo)和纖維蛋白原水平比較 兩組患者的活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.971，P組間=0.817；F組間=0.185，P組間=0.931；F組間=0.007，P組間=0.810；F組間=0.431，P組間=0.874)，兩組患者上述指標(biāo)均無隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=0.574，P時(shí)間=0.074；F時(shí)間=2.143，P時(shí)間=0.083；F時(shí)間=1.711，P時(shí)間=0.077；F時(shí)間=0.857，P時(shí)間=0.089)，分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=0.477，P交互=0.741；F交互=0.868，P交互=0.800；F交互=0.144，P交互=0.750；F交互=0.382，P交互=0.737)，見表1。

表1 兩組患者凝血指標(biāo)和纖維蛋白原比較(x±s)

組別n凝血酶原時(shí)間(s)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h纖維蛋白原(g/L)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h觀察組4710.82±0.8011.38±0.7211.08±0.672.61±0.722.35±0.522.49±0.63對(duì)照組4710.72±0.8411.43±0.6911.10±0.682.58±0.752.40±0.602.54±0.64

2.2 兩組患者術(shù)后炎性因子水平比較 兩組患者術(shù)后1 d超敏C反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后7 d的超敏C反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者術(shù)后7 d超敏C反應(yīng)蛋白及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2均低于術(shù)后1 d(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎性因子水平比較(x±s)

2.3 兩組患者治療前后TIMI血流分級(jí)比較 術(shù)前，兩組患者的TIMI血流情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.211，P=0.646)，術(shù)后，觀察組患者TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(U=9.731，P=0.002)。見表3。

表3 兩組患者治療前后TIMI血流分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后30 d再出血發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后30 d再出血發(fā)生率為4.3%(2/47)，對(duì)照組為17.02%(8/47)，觀察組低于對(duì)照組(χ2=4.029,P=0.045)。

3 討 論

ST段抬高型心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征最嚴(yán)重的一種類型，常見于老年人，具有病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[6]，其與高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化關(guān)系密切。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入開通心肌梗死相關(guān)冠脈、恢復(fù)心肌血流灌注是治療心肌梗死的有效方法，但術(shù)中撕破粥樣斑塊或損傷血管內(nèi)皮后可導(dǎo)致血小板聚集[7]，而術(shù)中給予抗凝治療又會(huì)增加出血的發(fā)生率。老年人是一個(gè)特殊的群體，其機(jī)體各項(xiàng)功能較差，在選擇抗凝方案時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。人工肝素是混合因子Xa與Ⅱa的抑制劑，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中傳統(tǒng)的輔助抗凝藥物[9]，其起效較快、用藥方便。但肝素不能結(jié)合斑塊外緣的凝血酶，并可與大量血漿蛋白非特異性結(jié)合，易引發(fā)血小板減少癥[10]，限制了其臨床使用。比伐盧定是一種由20個(gè)氨基酸組成的多肽，是凝血酶直接的、特異的、可逆的抑制劑，可通過抑制Ⅱa因子發(fā)揮抗凝作用，而不激活血小板，起效迅速，抗凝作用短暫且可逆，抗凝效果個(gè)體差異較小，其發(fā)揮抗凝作用時(shí)存在一定的劑量依賴性，目前常用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的輔助抗凝[11-13]。同時(shí)，比伐盧定抑制血中游離的凝血酶與纖維蛋白結(jié)合的作用不受血小板釋放代謝產(chǎn)物的影響，也不會(huì)產(chǎn)生抗體介導(dǎo)的血小板減少癥，與肝素相比，其引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，因此更適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)人群。有研究顯示，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療心肌梗死時(shí)使用比伐盧定，其抗凝效果與肝素相當(dāng)[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示比伐盧定的抗凝效果與肝素相當(dāng)。

炎性因子與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，超敏C反應(yīng)蛋白是動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后7 d超敏C反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示患者血管內(nèi)炎性反應(yīng)得到改善，這可能與比伐盧定能減少病變局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞炎性因子水平有關(guān)。TIMI血流分級(jí)可以反映患者冠狀動(dòng)脈再灌注情況[15]，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示比伐盧定改善患者術(shù)后TIMI血流效果更好，有利于改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。且觀察組患者術(shù)后30 d再出血率低與對(duì)照組(P<0.05)，提示比伐盧定用于心肌梗死患者的介入治療中其出血的危險(xiǎn)性更低。

綜上所述，在老年急性ST段抬高心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中采用比伐盧定抗凝，其抗凝效果與肝素相當(dāng)，并且可以改善術(shù)后炎性因子水平，減輕血管內(nèi)炎性反應(yīng)，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。