梁冬梅宮曉麗

（威海市婦幼保健院兒科，山東 威海 264200）

兒童遺尿癥定義目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)（ICCS）指出兒童遺尿癥指出是指達(dá)到 5歲或5歲以上的兒童在睡眠狀態(tài)下發(fā)生的間斷尿失禁［1］。是學(xué)齡期及學(xué)齡前期常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。雖然遺尿癥有自愈傾向，但患兒常出現(xiàn)注意障礙、自卑、性格內(nèi)向等心理障礙［2］。因此，尋求積極有效的治療辦法仍然具有重要的臨床意義。臨床中我們應(yīng)用醋酸去氨加壓素聯(lián)合健脾止遺片治療小兒原發(fā)性遺尿癥，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年 5月—2017年 9月在我院遺尿癥門診確診的原發(fā)性遺尿癥患兒112例。所選患兒均符合國(guó)際疾病分類第 10版（ICD-10）《精神與行為障礙分類》中原發(fā)性遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按就診順序分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，各 56例。對(duì)照組男 30例，女 26例；年齡 5～13歲，病程為自幼遺尿，遺尿次數(shù)為每周 2次以上并且持續(xù) 6個(gè)月以上。試驗(yàn)組男 32例，女 24例；年齡 5～12歲，病程為自幼遺尿，遺尿每周2次以上并且持續(xù) 6個(gè)月以上。2組患兒在年齡、性別構(gòu)成、病程、遺尿次數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所選患兒均常規(guī)行尿常規(guī)、腰椎平片、泌尿系超聲檢查，排除器質(zhì)性病變，如尿路感染、慢性腎臟疾病、尿崩癥、糖尿病及大腦發(fā)育不全等，并且排除治療前存在高血壓、水及電解質(zhì)代謝紊亂、顱內(nèi)高壓的患兒。

1.2 臨床藥物 （1） 醋酸去氨加壓素：0.1 mg/片（輝凌國(guó)際制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140285）；（2）健脾止遺片：0.31 g/片（山東中泰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：YBZ20092005）。

1.3 治療方法 所有患兒配合心理治療，均囑調(diào)整生活習(xí)慣。2組患兒均按病情輕重、年齡給予去氨加壓素治療，起始劑量 0.2 mg/（次·d），然后根據(jù)病情每 2周評(píng)價(jià)1次藥物的治療效果，無(wú)效者重新評(píng)估，并記錄排尿日記，如仍有夜間多尿，可增加劑量。均睡前1 h頓服。服藥前1 h至服藥后 8 h飲水量 ＜240 mL。對(duì)照組予單純?nèi)グ奔訅核刂委?，試?yàn)組在口服去氨加壓素的基礎(chǔ)上，加用健脾止遺片治療，劑量為5～9歲每次8片，10歲以上每次12片，1日2次，連用 1～3個(gè)月。2組均在服藥第3個(gè)月時(shí)去氨加壓素開(kāi)始減量（第3個(gè)月隔日服，2周減1次），總療程為6個(gè)月，隨訪3個(gè)月。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 于治療前、治療后及隨訪結(jié)束時(shí)記錄患兒遺尿次數(shù)，并檢查尿常規(guī)、腎功和電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)血壓，如有異常停藥。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）近期療效：在6個(gè)月療程結(jié)束后停止治療觀察2周，與治療開(kāi)始前1個(gè)月遺尿次數(shù)進(jìn)行比較，包括完全應(yīng)答（遺尿次數(shù)減少 ≥90%），部分應(yīng)答（遺尿次數(shù)減少 50%～90%），無(wú)應(yīng)答（遺尿次數(shù)減少＜50%）。遺尿消失為治愈，遺尿次數(shù)減少為好轉(zhuǎn)（其中遺尿次數(shù)減少≥50%為顯效，遺尿次數(shù)減少＜50%為部分有效），遺尿次數(shù)不變或增多為無(wú)效。

（2）遠(yuǎn)期療效：停止治療3個(gè)月后再觀察2周，包括完全應(yīng)答（遺尿次數(shù)減少 ≥90%），部分應(yīng)答（遺尿次數(shù)減少 50%～90%），無(wú)應(yīng)答（遺尿次數(shù)減少 ＜50%）遺尿消失為治愈，遺尿次數(shù)減少為好轉(zhuǎn)（其中遺尿次數(shù)減少≥50%為顯效，遺尿次數(shù)減少＜50%為部分有效），遺尿次數(shù)不變或增多為無(wú)效，遺尿次數(shù)較3個(gè)月前的觀察有增多為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料比較采用 х2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 在治療6個(gè)月后，對(duì)照組治愈18例，改善14例，無(wú)效22例，總有效率為 57.1%；試驗(yàn)組治愈26例，改善20例，無(wú)效10例，總有效率為82.1%，總有效率對(duì)照組明顯低于試驗(yàn)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組的療效顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 各組近期療效比較 [例(%)]

2.2 遠(yuǎn)期療效比較 停止治療3個(gè)月后再觀察，對(duì)照組治愈18例，改善12例，無(wú)效26例，總有效率為53.6%，復(fù)發(fā)率為53.6%；試驗(yàn)組治愈25例，改善16例，無(wú)效15例，總有效率為 74.2%，復(fù)發(fā)率為 42.8%，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率對(duì)照組明顯低于試驗(yàn)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 各組遠(yuǎn)期療效比較 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，遺尿癥的相關(guān)病因不斷地被揭示，其病因涉及遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌及精神心理多方面。目前被廣泛認(rèn)同的是夜間多尿、膀胱功能障礙、晝夜節(jié)律生物鐘紊亂、睡眠覺(jué)醒障礙、遺傳、便秘以及社會(huì)心理因素等有關(guān)［3］。正常情況下，血管加壓素（ADH）夜間分泌增多，使夜間尿量減少 50%［4］。遺尿癥患兒往往缺乏分泌高峰，夜間AVP分泌不足，導(dǎo)致夜尿增多，膀胱不能適應(yīng)其容量而發(fā)生遺尿。部分遺尿癥患兒功能性膀胱容量小和不可抑制的膀胱逼尿肌過(guò)度活躍也是遺尿的一個(gè)重要原因。這種患兒一般都存在夜間功能性膀胱容量過(guò)小的問(wèn)題，導(dǎo)致存在很少的尿量也發(fā)生遺尿。另外，目前睡眠覺(jué)醒障礙機(jī)制也存在爭(zhēng)議。以遺傳因素為病因的部分遺尿患兒有家族史。據(jù)研究父母雙親有遺尿史者，子代發(fā)生率為77%。大部分遺尿癥患兒伴有便秘癥狀。此外精神心理障礙在遺尿癥患兒中也是高發(fā)的。遺尿癥患兒注意力缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）和行為障礙等心理問(wèn)題高發(fā)［5］。因此小兒遺尿癥要及早糾正，以減輕對(duì)孩子心理的影響。鑒于原發(fā)性遺尿癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，故其強(qiáng)調(diào)綜合治療。目前對(duì)于原發(fā)性遺尿癥有藥物治療和行為治療。行為治療包括膀胱功能鍛煉和喚醒治療。藥物治療中療效較為肯定的是醋酸去氨加壓素，也是目前國(guó)內(nèi)外治療的首選藥物。去氨加壓素是人工合成的 ADH類似物，可用于PNE治療，同時(shí)去氨加壓素還有一定覺(jué)醒，調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)作用［6］。健脾止遺片的主要成分是雞腸及雞內(nèi)金等，具有健脾和胃，縮尿止遺的功效，主治脾胃不和引起的小兒遺尿癥。雞腸和雞內(nèi)金作為中藥治療遺尿在許多古代醫(yī)藥書籍中已有記載，《本草綱目》中記載雞腸主治“遺溺”“小便數(shù)不禁”，故為本方的主藥。佐雞內(nèi)金可以健脾消食，固攝止遺。兩者合用能達(dá)到益腎健脾、溫?cái)z下元，治療遺尿之功效。劉繼蘭等［7］研究認(rèn)為，雞腸有加強(qiáng)膀胱括約肌收縮，減少尿量，提高覺(jué)醒的作用，為其治療遺尿癥提供本藥理學(xué)基礎(chǔ)。而藥效學(xué)研究表明，本品對(duì)動(dòng)物膀胱括約肌具有顯著的收縮作用，對(duì)動(dòng)物膀胱逼尿肌具有松弛作用。健脾止遺片可能就是通過(guò)調(diào)節(jié)膀胱括約肌和逼尿肌的功能，使其趨向協(xié)調(diào)，從而發(fā)揮臨床藥效的。本研究結(jié)果顯示，去氨加壓素聯(lián)合健脾止遺片治療小兒遺尿癥，配合心理行為治療，對(duì)照組的近期、遠(yuǎn)期總有效率分別為61.7%、53.6%，試驗(yàn)組總有效率為82.1%、74.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合用藥治療原發(fā)性遺尿癥不論近期還是遠(yuǎn)期都是有效的，彌補(bǔ)了去氨加壓素往往效果欠佳的不足，值得在臨床工作中探討應(yīng)用。去氨加壓素治療遺尿癥近期療效是肯定的，但復(fù)發(fā)率較高。國(guó)外的部分學(xué)者研究也顯示，約61%的患兒對(duì)去氨加壓素治療有效，而在治療后 1年內(nèi)，39%的患兒病情復(fù)發(fā)。本研究隨訪3個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為 53.6%，試驗(yàn)組為 42.8%，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)聯(lián)合用藥并不能改善復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題，復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題有待我們進(jìn)一步的探討研究。

去氨加壓素聯(lián)合健脾止遺片治療兒童遺尿癥療效肯定，能明顯提高治療效果，其療效是肯定的，也是十分安全的，但不能明顯降低復(fù)發(fā)率。去氨加壓素有效劑量范圍內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、胃痛、異常出血等不良反應(yīng)［8］。最嚴(yán)重并發(fā)癥是水中毒，主要與睡前過(guò)度飲水有關(guān)。去氨加壓素不但可以增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，同時(shí)還會(huì)醛固酮的分泌，減弱腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，從而引起全身性的低鈉血癥，并進(jìn)一步增加水分的潴留。我們?cè)谂R床中囑患兒嚴(yán)格限制水的攝入及定期監(jiān)測(cè)血壓及電解質(zhì)的變化，并無(wú)一例出現(xiàn)全身性低鈉血癥和水中毒，因其不良反應(yīng)而中斷治療。仍期待更多的臨床研究以證明該藥的安全性。當(dāng)然，對(duì)病例的選擇也是至關(guān)重要的。對(duì)于去氨加壓素不同劑量/療程以及健脾止遺片的不同劑量/療程并未進(jìn)行深入研究。更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪、細(xì)化治療方案等問(wèn)題還需進(jìn)一步研究，以便為臨床治療遺尿癥提供更合理的治療方案。