劉濤 羅太君 陳玢 曹曉曼 劉偉

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科

肩關節(jié)結核比較少見，其發(fā)生率低，占全身骨關節(jié)結核的1.7%，但位居上肢三大關節(jié)結核的第2位[1-2]。肩關節(jié)結核的早期臨床癥狀輕微或不典型，多數患者在出現肩關節(jié)功能障礙，甚至影響生活質量后才就診，導致延誤診斷及治療[3-4]。目前，肩關節(jié)結核臨床治療包括保守治療(抗結核藥物治療)和外科手術治療，但臨床上關于肩關節(jié)結核手術治療報道較少，針對于肩關節(jié)結核麻醉管理的研究更少。本研究擬探討肌間溝臂叢神經阻滯在肩關節(jié)結核手術中的應用，及其對患者血流動力學、鎮(zhèn)痛藥用量和術后疼痛的影響，為臨床應用提供支持。

資料和方法

1.患者選擇：選擇2014年10月至2018年10月于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院擇期行肩關節(jié)結核病灶清除術治療的42例患者，其中男23例，女19例；年齡22～91歲，平均 (53.4±16.9)歲；體質量50～90 kg，平均(64.4±12.6) kg。按照隨機數字表法將患者分為A組(23例，采用肌間溝臂叢阻滯+全身麻醉)和B組(19例，采用單純全身麻醉)，其中A組有1例患者肩因關節(jié)結核并發(fā)頸淋巴結結核未能行臂叢神經阻滯，1例患者因阻滯效果不好予以剔除，最終納入21例；兩組患者一般臨床情況比較差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情確認書。

2.麻醉方法：患者入室，常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通道。行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；以腦電雙頻指數(BIS值)[腦電圖儀，Covidien(柯惠醫(yī)療)，美國]監(jiān)測患者麻醉深度。

A組行肌間溝臂叢神經阻滯：患者去枕仰臥，頭偏向對側。常規(guī)消毒后，采用Philips公司CX50型彩色多普勒超聲診斷儀線陣探頭引導下用神經刺激針(Pajunk公司，德國)將局部麻醉藥物0.5%的30 ml羅哌卡因 (AstraZeneca AB公司，瑞典)注入前中斜角肌間溝中包繞神經干。在檢查患者患側肢體疼痛感以明確肌間溝臂叢神經阻滯效果后行全麻誘導，阻滯效果不理想者剔除本研究。

兩組均行全麻誘導，方法為：長托寧1 mg，力月西0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.02 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，當BIS值在45～55時兩組患者均插入喉罩。術中BIS一直維持在45～55，根據BIS值調整丙泊酚TCI泵血漿靶控輸注，再根據患者的血壓調整鎮(zhèn)痛藥(阿片類藥)瑞芬太尼的輸注速度，根據患者基礎血壓間斷給予肌松藥順式阿曲庫銨，使患者的平均動脈壓(MAP)維持在60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中輸注乳酸林格液補充生理需要量，以6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補充失血量。術中采用泵入瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，僅于手術結束前0.5 h時靜脈追加舒芬太尼(0.1 μg/kg)，以緩解停用瑞芬太尼后的急性疼痛?；颊呤中g結束后，使用電子輸液泵(100 ml規(guī)格，駝人醫(yī)療器械)泵入靜脈鎮(zhèn)痛藥配方(舒芬太尼1.2 μg/ml+鹽酸昂丹司瓊注射液80 μg/ml)。

3.觀察指標：記錄患者手術切皮前、切皮時血流動力學，監(jiān)測心率(HR)、MAP值；術中在BIS指導下調控輸注丙泊酚的血漿濃度，同時記錄患者術中瑞芬太尼及降壓藥鹽酸尼卡地平的應用情況。使用數字等級評定量表(numerical rating scale，NRS)進行疼痛評分，記錄患者術后6、24 h 的NRS評分結果及鎮(zhèn)痛泵藥物的輸注量。

表1 兩組患者臨床資料比較

注A組采用肌間溝臂叢神經阻滯+全身麻醉，B組采用全身麻醉；“ASA分級”為美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級，Ⅰ級為體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常，圍手術期死亡率為0.06%～0.08%;Ⅱ級為除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全，圍手術期死亡率0.27%～0.40%;Ⅰ、Ⅱ級患者麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩(wěn)

表2 兩組患者手術切皮前后MAP、HR及降壓藥使用情況

注1 mm Hg=0.133 kPa；MAP為平均動脈壓，HR為心率

表3 兩組患者阿片類藥物用藥劑量及術后疼痛評分比較

結 果

1.血流動力學監(jiān)測：A組和B組患者手術切皮前HR、MAP值差異無統計學意義；A組患者術中降壓藥的使用率、切皮時HR、MAP值均明顯低于B組 (P值均<0.05)，見表2； A組患者手術切皮前后HR、MAP差異均無統計學意義 (P值均>0.05)，而B組患者手術切皮前HR、MAP值明顯低于手術切皮時的HR、MAP值，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

2.阿片類藥物用藥量及術后疼痛評分： A組患者術中輸注瑞芬太尼的總量、術后6 h疼痛NRS評分結果、術后6 h及24 h鎮(zhèn)痛泵用藥量均明顯低于B組患者(P值均<0.05)，見表3。

討 論

臨床上將肩關節(jié)結核分為滑膜型及骨型，單純滑膜型結核可經血循環(huán)途徑感染并逐漸蔓延至肱骨大小結節(jié)及肱二頭肌肌腱，甚至腋窩、上臂軟組織；骨型結核病變大多自肱骨頭部開始，向上侵襲肩關節(jié)[2]。肩關節(jié)結核晚期常累及骨質及滑膜，導致肩關節(jié)結核手術范圍較廣，單一臂叢神經阻滯難以耐受，患者通常采用全身麻醉。但多年的臨床實踐證明，臂叢神經阻滯對降低患者圍術期疼痛、避免術中血壓波動、減少術中手術部分血液滲出和阿片類藥物用量，以及降低阿片類藥物引起的不良反應、促進患者恢復有重要作用，但相關研究報道很少。為進一步明確臂叢神經阻滯在肩關節(jié)結核手術中的作用以及應用的必要性，本研究對該方法進行了初步探討，為臨床應用提供了支持依據。

在外科手術中，血壓升高會增加手術切口的滲血，影響手術視野，而肩關節(jié)手術中無法用止血帶創(chuàng)造清晰的手術視野，為減少術中出血，臨床上往往通過控制性降壓的方法減少術野滲血。研究表明，在肩關節(jié)手術中全麻聯合肌間溝神經阻滯可減少術中血壓波動和短效降壓藥物的應用[5]。本研究發(fā)現臂叢神經阻滯聯合全身麻醉的患者在切皮時、術中各時間段血壓波動幅度均較單純全麻組小，而且都穩(wěn)定在控制水平，減少了術中降壓藥物的使用及傷口滲血，為手術提供了較為清晰的視野。

研究表明，阿片類藥物常見的不良反應將延遲術后患者正常進食、早期下地活動，影響肩關節(jié)術后患者進行功能鍛煉[6]。而大量臨床應用中發(fā)現，鎮(zhèn)痛劑瑞芬太尼可增加術后阿片類藥物的用量，誘發(fā)術后痛覺過敏，導致患者術后并發(fā)癥(如惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、意識障礙)發(fā)生率高，嚴重影響患者日后的生存質量[7]。故手術中減少阿片類藥物的使用量對降低并發(fā)癥、患者早日康復有重要作用。研究表明，肩關節(jié)手術患者行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，術中所需芬太尼及恢復階段所需嗎啡量明顯少于全身麻醉者，且術后4 h時疼痛評分也較低[8]。本研究通過需求的阿片類藥物(舒芬太尼和瑞芬太尼)用量來探討臂叢神經阻滯對圍術期鎮(zhèn)痛效果，結果顯示全身麻醉聯合肌間溝臂叢神經阻滯，明顯減少了患者術中瑞芬太尼的用量，與曲智俊[9]研究結果相似。此外，有學者證實，術中逐漸減少瑞芬太尼的用量能預防瑞芬太尼痛覺過敏 (remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)，對于患者術后早期恢復具有重要的意義[10-11]。但也有文獻表明，瑞芬太尼確實能引起一定程度的痛覺過敏，但不認為其達到了需要預防的臨床意義水平，因此建議使用最小有效劑量的瑞芬太尼作為一級預防策略[12]。

研究表明，全身麻醉前先采用臂叢神經阻滯可以提前阻斷傷害性刺激向中樞的傳入，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，并維持長時間的鎮(zhèn)痛[13]。全身麻醉聯合肌間溝神經阻滯下肩關節(jié)鏡手術的研究也表明，在術后6 h和12 h時患者尚未感到疼痛[14-15]。本研究結果顯示，使用NRS進行疼痛評分，全身麻醉聯合肌間溝神經阻滯患者術后6 h和24 h的NRS評分、自控鎮(zhèn)痛泵藥物的使用量均明顯少于單純全身麻醉組。提示臂叢神經阻滯減輕了患者術后的疼痛感，有利于患者早期肩關節(jié)功能鍛煉，促進關節(jié)功能恢復。

本研究采用相同麻醉深度下行外科手術，忽視了患者個體化差異，可能對研究結果產生一定的影響。此外，本研究納入患者較少，術后隨訪數據代表性較局限，且?guī)в兄饔^性判斷因素，可能導致研究結果偏倚，希望擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述，對于肩關節(jié)結核手術，全身麻醉聯合肌間溝臂叢神經阻滯可減少血壓波動及麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，利于外科醫(yī)生手術操作，還可降低阿片類藥物常見的不良反應，對患者手術質量及術后康復有一定意義。