姚黎明 賈晨光 李卓 董昭良 王連波 劉豐勝

作者單位：050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院骨科

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者約900萬例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病患者總例數(shù)的1%～5%[1]。脊柱結(jié)核所占比例居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%[2]。腰骶段(通常指腰4～骶2椎體)是脊柱結(jié)核的好發(fā)部位之一，約占脊柱結(jié)核的10%[3]。由于特殊的解剖關(guān)系及腰骶段結(jié)核的破壞特點(diǎn)，決定了腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)治方案的制定與實(shí)施相對(duì)困難[4]。筆者搜集河北省胸科醫(yī)院骨科收治的腰骶段結(jié)核患者，旨在分析腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為降低復(fù)治發(fā)生率提供參考與指導(dǎo)，同時(shí)總結(jié)和分析腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療方案及臨床療效。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象的選擇：搜集2013年6月至2016年6月河北省胸科醫(yī)院骨科收治且完成隨訪的84例腰骶段結(jié)核患者。所有患者中，男50例，女34例；年齡16～82歲，平均(42.0±18.3)歲；術(shù)后復(fù)治患者15例。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確、具備手術(shù)指征并行手術(shù)治療的術(shù)后患者，術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)病理診斷證實(shí)為結(jié)核；術(shù)中病灶中的膿液、干酪樣壞死組織均于我院行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)檢查。腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)治的診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療后椎體破壞仍有持續(xù)進(jìn)展；腰大肌膿腫再次形成且經(jīng)穿刺抽液治療后仍頑固存在；持續(xù)竇道；臨床治愈后病灶復(fù)發(fā)。

3. 復(fù)治腰骶段結(jié)核的再次手術(shù)適應(yīng)證：(1)臨床癥狀及體征提示有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，MRI或CT掃描顯示有明確肉芽組織、死骨或膿液壓迫椎管；(2)存在脊柱失穩(wěn)或伴有畸形，MRI或CT掃描顯示病變侵及植入物界面、植骨復(fù)合體移位吸收，內(nèi)固定物松動(dòng)失效；(3)殘留竇道經(jīng)3～6個(gè)月?lián)Q藥后仍遷延不愈，MRI或CT復(fù)查顯示竇道與病灶相通；(4)術(shù)后病灶部位殘留膿腫及死骨，經(jīng)術(shù)后穿刺抽液注藥或置管引流治療后膿腫持續(xù)存在。

4. 分組情況：將84例腰骶段結(jié)核患者按照是否為術(shù)后復(fù)治分為兩組，15例復(fù)治患者作為觀察組，69例術(shù)后愈合良好未復(fù)發(fā)的患者作為對(duì)照組。觀察組中，男10例，女5例；年齡21～68歲，平均(43.0±17.2)歲。對(duì)照組中，男40例，女29例；年齡16～82歲，平均(42.0±18.5)歲。兩組患者性別(χ2=0.39，P=0.530)和年齡(t=0.07，P=0.950)的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、復(fù)治患者臨床相關(guān)資料

術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率為26～97 mm/1 h，平均(57.87±23.98) mm/1 h；血紅蛋白為80～141 g/L，平均(114.13±20.27) g/L；白蛋白為26.40～44.50 g/L，平均(35.56±6.04) g/L。術(shù)前并發(fā)其他部位結(jié)核9例，其中肺結(jié)核5例，結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)核性腦膜炎1例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核1例，髂骨結(jié)核1例；術(shù)前并發(fā)糖尿病1例，并發(fā)肝損傷1例。初次手術(shù)方式為：一期前路手術(shù)9例，一期后路手術(shù)3例，一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合3例。15例患者培養(yǎng)陽性7例，均為結(jié)核分枝桿菌感染；2例對(duì)所有抗結(jié)核藥物敏感，5例耐藥，其中多耐藥2例，且均為利福平耐藥，耐多藥3例，其中廣泛耐藥1例。

復(fù)治患者再次就診原因?yàn)槌霈F(xiàn)竇道6例，出現(xiàn)腰大肌局限性膿腫4例，出現(xiàn)腰骶部疼痛不適3例，切口下冷膿腫積聚2例；復(fù)治距初次手術(shù)時(shí)間為1～24個(gè)月，病灶累及范圍為2個(gè)椎體7例、3個(gè)椎體及以上8例(表1)。

三、復(fù)治患者的手術(shù)治療

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：15例復(fù)治患者中6例不合理化療患者行異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星聯(lián)合治療2周后手術(shù)；5例經(jīng)初次手術(shù)送檢結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)報(bào)告耐藥的患者術(shù)前均依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用個(gè)體化治療方案：停用相應(yīng)的耐藥藥物，酌情加用1～2種二線抗結(jié)核藥物，如對(duì)氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙胺，組成包含4～5種有效藥物和吡嗪酰胺的化療方案；4例并發(fā)低蛋白血癥患者行營養(yǎng)支持治療2～6周后手術(shù)；對(duì)并發(fā)竇道患者行局部竇道換藥，取分泌物送檢普通菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢測(cè)。

2. 手術(shù)治療方案：(1)手術(shù)入路：13例患者取原手術(shù)切口入路(其中3例附加前方入路)，2例另取椎體破壞嚴(yán)重側(cè)的前方入路。(2)再次手術(shù)方式：?jiǎn)渭儾≡钋宄?、竇道切除術(shù)6例，病灶清除植骨融合術(shù)3例，病灶清除植骨融合內(nèi)固定2例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出1例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出再次行內(nèi)固定3例。

5例并發(fā)椎旁或腰大肌頑固性積液者采用膿腔內(nèi)留置閉式?jīng)_洗引流管，持續(xù)應(yīng)用硫酸阿米卡星灌洗引流治療2周。植骨材料采用自體髂骨塊5例、鈦籠聯(lián)合異體髂骨塊3例。15例患者術(shù)中均取壞死組織和膿液行普通菌、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(表1)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后加強(qiáng)全身支持治療，根據(jù)監(jiān)測(cè)白蛋白及血紅蛋白變化情況，給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，必要時(shí)行輸血治療。未行內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后臥床4周，4周后在支具保護(hù)下離床活動(dòng)；行內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后臥床2周后佩戴腰部支具逐步下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)宜多臥床，少活動(dòng)。支具佩戴時(shí)間為至少6個(gè)月。如無耐藥情況，常規(guī)給予強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，再加用1種氟喹諾酮類藥物治療至術(shù)后4周，如腰大肌及骶前無明顯積液、體溫正常、飲食良好，則可停用。術(shù)后2周復(fù)查彩色超聲，若有積液則在彩色超聲的引導(dǎo)下穿刺抽液，并局部注射異煙肼0.2 g和阿米卡星0.4 g；聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物(2H-R-E-Z-Lfx/7H-R-E-Z/9～15H-R-Z)治療18～24個(gè)月；如結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示為耐藥結(jié)核病，則參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果及既往抗結(jié)核藥物治療史調(diào)整化療方案。

四、隨訪及療效評(píng)價(jià)

通過定期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等全身結(jié)核中毒癥狀改善情況；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白、白蛋白、肝腎功能等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；術(shù)后定期進(jìn)行超聲檢查，判斷有無殘腔積液或膿腫復(fù)發(fā)，綜合評(píng)估復(fù)治療效。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]。

定期隨訪時(shí)行X線攝片觀察植骨融合情況。骨愈合采用Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[6]：I級(jí)為骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級(jí)為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；Ⅲ級(jí)為骨塊完整，上方或下方出現(xiàn)透亮區(qū)；Ⅳ級(jí)為骨塊塌陷、吸收；術(shù)后6、9、12個(gè)月行CT或MR檢查，判斷病灶愈合情況。

五、腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

查閱病歷，記錄并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)。包括病變受累節(jié)段[1～2個(gè)椎體、多椎體(≥3個(gè)椎體或跳躍性分布)]、手術(shù)時(shí)機(jī)(術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間，術(shù)前白蛋白、血紅蛋白和血紅細(xì)胞沉降率水平)、手術(shù)治療因素(包括病灶清除徹底程度、術(shù)中是否行植骨融合和是否應(yīng)用內(nèi)固定)、是否存在結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株、術(shù)后是否規(guī)范應(yīng)用抗結(jié)核藥物、其他部位是否并發(fā)結(jié)核。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的原因分析

單因素分析結(jié)果表明，兩組病變受累節(jié)段數(shù)量、術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白水平、術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療時(shí)間、手術(shù)入路比率、術(shù)中應(yīng)用內(nèi)固定比率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；觀察組術(shù)前白蛋白水平、植骨融合比率、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核藥物治療比率、手術(shù)徹底清除病灶的比率均低于對(duì)照組，結(jié)核分枝桿菌耐藥和其他部位并發(fā)結(jié)核病的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見表2。

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入logistic多因素回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果表明，術(shù)前白蛋白水平<35 g/L、手術(shù)病灶清除不徹底、未行植骨融合、術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物不規(guī)范、結(jié)核分枝桿菌耐藥、并發(fā)其他部位結(jié)核均是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表4。

表2 兩組患者臨床資料的比較

表3 腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的可能危險(xiǎn)因素及量化賦值

表4 影響腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

二、復(fù)治患者的手術(shù)治療情況及臨床愈合、影像學(xué)評(píng)價(jià)

圍手術(shù)期間無死亡患者。手術(shù)時(shí)間40～240 min，M(Q1,Q2)為80.00(60.00，200.00) min；出血量100～1200 ml，M(Q1,Q2)為400.00(200.00，800.00) ml。未出現(xiàn)大血管、神經(jīng)、輸尿管損傷。

15例患者術(shù)后2周切口愈合拆線。在經(jīng)過化療及再次手術(shù)治療4周后，低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀均有不同程度的改善。1例患者分別于術(shù)后5周及20周2次出現(xiàn)腹壁切口下包塊、竇道，先后給予病灶清除及竇道搔刮術(shù)，經(jīng)持續(xù)換藥后愈合；2例患者術(shù)后3周再次出現(xiàn)腰大肌積液，經(jīng)間斷穿刺抽液注藥后消失；其余患者結(jié)核病灶順利治愈，無復(fù)發(fā)。

84例患者均得到定期隨訪，隨訪時(shí)間28～62個(gè)月，平均隨訪(36.5±11.2)個(gè)月。15例植骨患者均至少在術(shù)后9個(gè)月時(shí)行X線攝片，顯示病椎與植骨復(fù)合體界面模糊消失，CT檢查顯示骨橋形成和融合穩(wěn)定，判斷為植骨愈合，達(dá)到Bridwell標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)3例。單節(jié)段植骨融合時(shí)間M(Q1,Q2)為3.8(3.1，6.9)個(gè)月，雙節(jié)段植骨融合時(shí)間M(Q1,Q2)為8.0(4.0，9.0)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月行MR檢查顯示感染信號(hào)消退，術(shù)后12個(gè)月CT和MR檢查顯示病灶愈合。典型患者見例1(圖1～12)和例2(圖13～20)。

討 論

一、腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果表明，影響腰骶段結(jié)核療效的因素有多種，在術(shù)前主要有：(1)應(yīng)充分積極改善結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀態(tài)。治療結(jié)核病的基礎(chǔ)是營養(yǎng)支持，白蛋白是患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，直接影響著手術(shù)后組織修復(fù)。在臨床工作中，凡在圍手術(shù)期間白蛋白<35 g/L的患者均應(yīng)糾正低蛋白狀態(tài)，需針對(duì)不同狀態(tài)患者分別采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持甚至靜脈滴注白蛋白，確?；颊邍中g(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)良好[7]。(2)需重視對(duì)并發(fā)其他部位結(jié)核的系統(tǒng)評(píng)估及積極糾正。本研究中觀察組并發(fā)其他部位或器官結(jié)核感染的發(fā)生率高達(dá)60.0%(9/15)，且涉及部位廣泛，提示因機(jī)體免疫力低下，結(jié)核分枝桿菌可由淋巴或血液系統(tǒng)傳播感染其他器官。目前在臨床工作中存在的弊端是骨科醫(yī)生片面重視手術(shù)治療，忽視診治其他系統(tǒng)、器官結(jié)核。應(yīng)從整體角度來看待結(jié)核感染狀態(tài)[8]，需要進(jìn)行全面系統(tǒng)問診、體檢及輔助檢查來評(píng)估術(shù)前狀態(tài)并除外并發(fā)其他部位器官的結(jié)核感染[9]；應(yīng)對(duì)多部位、多系統(tǒng)的結(jié)核病引入多學(xué)科協(xié)同診治的新理念。

二、腰骶段結(jié)核的規(guī)范化藥物治療及耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的應(yīng)對(duì)措施

例1 患者，男，45歲。圖1，2 為術(shù)前數(shù)字X線攝影，顯示腰骶椎生理曲度變直，腰5骶1椎間隙狹窄 圖3,4 為術(shù)前CT檢查(初次前路病灶清除術(shù)后2年)，顯示腰5骶1椎體骨質(zhì)破壞 圖5～8 為術(shù)前腰骶椎MRI，顯示腰5骶1椎體異常信號(hào)，壓迫相應(yīng)椎管硬膜囊圖9，10 為術(shù)后數(shù)字X線攝影(行一期后路固定聯(lián)合前路病灶清除減壓植骨融合術(shù))，顯示內(nèi)固定位置良好，腰骶角較前有所恢復(fù)圖11，12 為術(shù)后CT復(fù)查，顯示腰5骶1椎體病灶已充分清除，植骨位置良好

例2 患者，男，24歲。圖13，14 為術(shù)前數(shù)字X線攝影(初次后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后2個(gè)月)，顯示腰椎不穩(wěn)，腰4椎體滑脫 圖15，16 為術(shù)前CT及MR檢查，CT顯示椎弓根螺釘在骨病灶內(nèi)，且椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫、死骨形成；MRI顯示膿腫壓迫相應(yīng)椎管硬膜囊并沿釘?shù)老蚝笄忠u，在背部皮下形成膿腫 圖17，18 為術(shù)后數(shù)字X線攝影，顯示行一期原后路釘棒取出、再次擴(kuò)大固定聯(lián)合前路病灶清除減壓植骨融合術(shù)成功 圖19，20 為術(shù)后8個(gè)月CT復(fù)查，顯示腰4、5椎間植骨(鈦籠內(nèi)填充異體髂骨塊)融合良好

遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程”原則的規(guī)范化藥物治療是抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)[10]，應(yīng)貫徹于治療始終。分析腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)治患者的初次藥物治療方案，總結(jié)問題如下：(1)最主要原因是化療方案錯(cuò)誤，表現(xiàn)為效價(jià)不足、同類藥物的重復(fù)使用、假聯(lián)合用藥等；(2)術(shù)前、術(shù)后化療時(shí)間不足；(3)隨意聯(lián)合用藥。這些不規(guī)范的行為將直接導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生和化療的失敗[11]。因此，除了作為骨科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)規(guī)范化療的認(rèn)知，還應(yīng)在患者入院后及出院前反復(fù)向患者及家屬宣傳堅(jiān)持抗結(jié)核藥物治療及定期門診復(fù)查的重要性，從而杜絕不規(guī)范的初次藥物治療的發(fā)生。此外，本研究還表明耐藥結(jié)核分枝桿菌感染與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。以往曾報(bào)道過耐藥結(jié)核分枝桿菌感染對(duì)脊柱結(jié)核療效有明顯影響[12-13]。本研究中觀察組耐藥結(jié)核分枝桿菌的發(fā)生率高達(dá)33.3%(5/15)。近年來，耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)及增多是防止結(jié)核病傳播的重要議題[14]。我們應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范應(yīng)對(duì)耐藥菌株感染的診治意識(shí)：(1)注意術(shù)中提取病灶膿液或干酪組織行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用分子學(xué)診斷技術(shù)GeneXpert MTB/RIF等進(jìn)行快速檢測(cè)耐藥情況并盡早指導(dǎo)用藥[15]；(2)術(shù)后追蹤試驗(yàn)結(jié)果并對(duì)利福平耐藥和耐多藥結(jié)核病患者遵循2016年WHO耐藥結(jié)核病治療指南推薦的分組順序甄選藥物以便及時(shí)調(diào)整化療方案[16]；(3)推薦長(zhǎng)療程治療方案來鞏固遠(yuǎn)期療效(療程18～24個(gè)月)，降低術(shù)后不愈及復(fù)發(fā)的發(fā)生率。

三、腰骶段結(jié)核規(guī)范化手術(shù)治療的意義

腰骶段是脊柱結(jié)核的常見部位，手術(shù)是其治療的重要手段。但局部病灶顯露困難，穩(wěn)定性差，在臨床手術(shù)操作中對(duì)植骨及內(nèi)固定的要求較高。腰骶段手術(shù)治療的目的是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上盡可能恢復(fù)椎間高度及腰骶角等正常生理結(jié)構(gòu)，通過椎間牢固的植骨融合對(duì)抗局部剪切及軸向應(yīng)力，重建并維持脊柱穩(wěn)定性。規(guī)范化的手術(shù)治療是影響病灶愈合的基本因素，包括徹底的病灶清除及適當(dāng)?shù)闹补欠桨?。徹底的病灶清除?yīng)包括清除膿腫、死骨、肉芽、去除壞死的椎間盤、纖維環(huán)，清除椎體內(nèi)包裹的病灶并鑿除周圍硬化骨質(zhì)[17-18]。因此，術(shù)前認(rèn)真研讀影像學(xué)檢查中X線片、CT、MRI等異常表現(xiàn)，判定病灶清除范圍及部位，直視下施行手術(shù)以確保不遺漏病灶，均是徹底清除病灶的關(guān)鍵。另外，植骨融合是重建并維持脊柱穩(wěn)定性的重要措施。通過長(zhǎng)期的隨訪觀察，對(duì)病灶清除后并發(fā)明顯骨質(zhì)缺損區(qū)，在植骨材料方面筆者推薦髂骨塊或鈦籠內(nèi)填充髂骨塊復(fù)合植骨；其優(yōu)點(diǎn)在于既提高了植骨支撐穩(wěn)定性，又促進(jìn)了植骨早期愈合，還可有效防止椎間隙高度及腰骶角的丟失，從而降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

四、復(fù)治腰骶段結(jié)核手術(shù)治療方案的制定

通過分析本研究觀察組的臨床資料，總結(jié)初次手術(shù)治療的欠缺主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：(1)病灶清除不徹底(7例)，具體表現(xiàn)在病灶內(nèi)殘留死骨；遺留椎旁、腰大肌或骶前膿腫；保留病灶旁硬化骨壁及骨橋。(2)術(shù)式選擇不當(dāng)(5例)，其中3例術(shù)前CT或MR檢查顯示并發(fā)骶前大量膿腫，僅行后路病灶搔刮術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)刀口下積膿破潰并發(fā)竇道形成；2例后路內(nèi)固定螺釘放置在病椎內(nèi)，術(shù)后病灶持續(xù)破壞產(chǎn)膿致膿液順釘?shù)婪较蚯忠u蔓延，導(dǎo)致局部積膿、內(nèi)固定松動(dòng)。

再次手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)竇道、膿腫及死骨的位置來選擇手術(shù)入路。對(duì)于竇道、膿腫和死骨都位于初次手術(shù)入路側(cè)，則再次手術(shù)入路時(shí)選擇同側(cè)；如上述病變情況不在一側(cè)，則應(yīng)附加對(duì)側(cè)入路清除明顯的膿腫及死骨。制定再次植骨及內(nèi)固定方案應(yīng)參考的因素有初次術(shù)后病灶愈合情況、膿腫位置和范圍、植骨與內(nèi)固定是否受侵松動(dòng)及腰骶段局部穩(wěn)定性。如初次術(shù)后出現(xiàn)腰大肌或骶前明顯膿腫，建議取出前路內(nèi)固定，并行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；如初次手術(shù)為后路內(nèi)固定，病變侵襲致內(nèi)固定松動(dòng)，則應(yīng)取出后路原內(nèi)固定物，重新固定并延長(zhǎng)固定節(jié)段，若骶椎破壞嚴(yán)重，必要時(shí)可聯(lián)合髂骨螺釘固定[19-20]。

復(fù)治腰骶段結(jié)核的手術(shù)治療方案的制定需在分析總結(jié)初次手術(shù)不足的基礎(chǔ)上進(jìn)行。結(jié)合臨床工作體會(huì)，制定手術(shù)方案的要點(diǎn)在于：(1)辨明椎體受累的部位、節(jié)段、程度，依據(jù)病灶清除的范圍選擇合適的手術(shù)入路，以利于徹底清除病灶；(2)條件許可的情況下盡可能行可靠的植骨與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以恢復(fù)并維持正常腰骶角及椎間高度，從而避免出現(xiàn)頑固性下腰部疼痛；(3)仔細(xì)斟酌原內(nèi)固定物的取舍，如判斷內(nèi)植物有松動(dòng)、移位的情況，要準(zhǔn)備好病灶清除后重建脊柱穩(wěn)定性的內(nèi)固定預(yù)案；(4)考慮難以吸收、頑固存在的膿腫，病灶或膿腔內(nèi)可置管行持續(xù)閉式藥物灌洗引流。

綜上所述，腰骶段結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)療效的影響因素有多種，涵蓋了臨床診療過程的始終。本研究局限性在于目前納入并隨訪的復(fù)治患者例數(shù)較少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)論的準(zhǔn)確性，未來尚需繼續(xù)積累腰骶段結(jié)核患者數(shù)量以擴(kuò)充樣本量，并完善相關(guān)臨床資料的整理分析。通過分析歸納每例復(fù)治患者既往診治中的不足、系統(tǒng)全面地評(píng)估術(shù)前狀態(tài)、依據(jù)既往治療措施制定規(guī)范個(gè)體化的藥物及手術(shù)治療方案，才能有效提高腰骶段結(jié)核的復(fù)治療效。