袁振燦 戰(zhàn)英 李敬朝 王勍 楊曉波

作者單位：250109 濟南，山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院骨科

結(jié)核分枝桿菌具有特殊的生物學(xué)特性，對各種材料表面黏附能力較弱，以往脊柱結(jié)核病灶內(nèi)置入內(nèi)固定裝置行椎間融合已獲得成功，并納入脊柱結(jié)核手術(shù)治療臨床路徑[1-2]，因此腕關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除后放置內(nèi)固定也相對安全。但由于人工腕關(guān)節(jié)在臨床應(yīng)用的時間較短，仍存在很多問題，如人工腕關(guān)節(jié)的松動、脫位、關(guān)節(jié)下沉、關(guān)節(jié)磨損等問題還有待于遠期隨訪觀察[3]。目前，晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)多采用腕關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。本研究對采用一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的14例晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者進行回顧性研究，評估一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的可行性及臨床療效，總結(jié)術(shù)后結(jié)核病灶清除及內(nèi)固定的要點，以期實現(xiàn)早期恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能、降低病殘率的目的。

對象和方法

一、研究對象

1. 資料收集：回顧性分析2010年4 月至2017年5月山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院采用一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的14例晚期全腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者的相關(guān)資料。

2. 納入標準：(1)晚期全腕關(guān)節(jié)結(jié)核(腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，有典型的結(jié)核感染影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)核病灶侵犯全關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨破壞超過30%)，經(jīng)過免疫學(xué)(結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細胞斑點試驗)、細菌學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)(熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)[4])、利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)等證實為結(jié)核感染[5]；(2)患者有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，血紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白升高，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療患者癥狀減輕；(3)均行一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

3. 排除標準：結(jié)核病灶處于靜止期，并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病，長期使用類固醇藥物，抗結(jié)核治療無效者。

4. 臨床資料：男11例，女3例；年齡7～85歲，平均(41.0±18.5)歲。所有患者腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，其中5例形成竇道。X線攝影、CT檢查顯示所有患者均存在腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，死骨形成(圖1，2)。MR掃描見腕關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫。術(shù)前患者血紅細胞沉降率1～76 mm/1 h，平均(28.0±23.5) mm/1 h；C反應(yīng)蛋白3～146 mg/L，平均(27.0±35.1) mg/L。1例并發(fā)肺結(jié)核，1例并發(fā)脊柱結(jié)核，1例并發(fā)肩關(guān)節(jié)結(jié)核，1例并發(fā)腎結(jié)核；8例存在午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。

5. 確診標準：所有患者術(shù)后均證實為結(jié)核病。其中，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性8例，其中1例對異煙肼耐藥；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性6例，通過臨床癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測結(jié)果綜合分析證實。

二、治療方法

1. 術(shù)前及圍手術(shù)期抗結(jié)核藥物化學(xué)治療：術(shù)前治療采用4～5種藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星)聯(lián)合用藥，至少包括異煙肼和利福平。初治患者采用一線抗結(jié)核藥物治療，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實為耐藥菌感染者選用敏感藥物替換，一線抗結(jié)核藥物治療效果不佳時需調(diào)整治療方案。所有患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后血紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白有下降趨勢，貧血和營養(yǎng)改善后行手術(shù)治療。術(shù)前抗結(jié)核化療時間3～5周，平均(4.0±0.7)周。圍手術(shù)期在不改變原有抗結(jié)核化療方案的基礎(chǔ)上盡可能采用靜脈劑型。

圖1，2 患者，男，36歲。圖1為患者術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線攝影正位片，顯示腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。圖2為患者術(shù)前腕關(guān)節(jié)X線攝影側(cè)位片，顯示患者腕關(guān)節(jié)半脫位 圖3，4 患者，男，36歲。圖3為患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)X線攝影正位片，顯示腕關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后植骨融合。圖4為患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)X線攝影側(cè)位片，顯示腕關(guān)節(jié)脫位復(fù)位

2. 手術(shù)方法：(1)患者取標準仰臥位，均采用全身麻醉，合理降低血壓，以減少術(shù)中出血。(2)手術(shù)時采用腕背側(cè)“S”形切口，切開伸肌支持帶，牽開指伸肌腱，顯露腕關(guān)節(jié)，去除膿腫、增生的滑膜組織和肉芽組織，刮除死骨，露出新鮮骨質(zhì)；取合適大小的同種異體骨植入骨缺損處，術(shù)中注意恢復(fù)腕關(guān)節(jié)寬度，避免增寬及縮窄，采用合適的微型鈦板(江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn))固定橈骨、植骨塊和掌骨；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺骨莖突影響前臂旋轉(zhuǎn)，可于術(shù)中切除尺骨遠端約1 cm，保留下尺橈韌帶，關(guān)閉切口。

3. 術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后按術(shù)前設(shè)計方案進行系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后功能位管型石膏固定3個月，3個月后指導(dǎo)患者進行主被動功能鍛煉。術(shù)后進行系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療12個月，耐藥患者適當(dāng)延長療程。

4. 隨訪及療效評價：術(shù)后觀察患者切口愈合情況，出院后每個月復(fù)查血紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白，通過X線正側(cè)位攝影觀察患者腕關(guān)節(jié)愈合及鈦板螺釘位置情況(圖3，4)。 腕關(guān)節(jié)融合后總體功能評定方法采用Buck-Gramcko/Lohmannn評分表[6](評分標準：最高分為10分；9～10分為優(yōu)，7～8分為良，5～6分為一般，<5分為差)。腕關(guān)節(jié)融合后主觀功能評價則采用上肢功能障礙評定量表[DASH評分表；DASH評分表分為A、B、C 3個部分，A和B部分共30項，C部分屬于附加部分，具體見表1～3；DASH值=(30項得分總和-30)/1.2；最高分為100分，0分表示上肢功能正常，100分表示上肢功能極度受限][7]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

14例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間1～2 h，平均時間(1.5±0.4) h，術(shù)后所有患者手術(shù)切口均一期愈合。

14例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(14.0±2.1)個月。所有患者腕關(guān)節(jié)切口均獲得愈合，植骨融合。血紅細胞沉降率由(28.0±23.5) mm/1 h降低至(6.1±2.1) mm/1 h(正常范圍：0～20 mm/1 h)；恢復(fù)時間2～6個月，平均(3.5±1.3)個月。C反應(yīng)蛋白由(27.0±35.1) mg/L降低至(3.4±1.3) mg/L(正常范圍：0～8 mg/L)；恢復(fù)時間2～5個月，平均(2.4±1.2)個月。術(shù)后隨訪期間影像學(xué)檢查顯示所有患者內(nèi)固定位置良好，術(shù)后未見并發(fā)癥。

14例患者Buck-Gramcko/Lohmannn評分值術(shù)前為3～6分，平均(4.6±0.8)分，術(shù)后提高至7～10分，平均(8.5±0.9)分；評價標準由術(shù)前均評價為差提高至術(shù)后的評價為優(yōu)者7例，評價為良者7例。DASH評分表治療前為65～70分，平均(68.0±1.9)分，治療后恢復(fù)至26～35 分，平均(30.0±2.8)分。

討 論

腕關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較常見，約占上肢骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的17.07%[8]，居上肢三大關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié))的第三位。發(fā)病人群以青壯年為主。由于腕骨的骨化中心出現(xiàn)較遲，12歲左右出齊，而未出現(xiàn)骨化中心的軟骨不易被結(jié)核分枝桿菌感染，因而兒童腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者遠遠少于成年人。本研究14例腕關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，14歲以下兒童僅1例(7歲)。腕關(guān)節(jié)結(jié)核可分為單純滑膜結(jié)核、單純骨關(guān)節(jié)結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核3種病理類型。

表1 DASH評分表A部分內(nèi)容[7](分)

表2 DASH評分表B部分內(nèi)容[7](分)

表3 DASH評分表C部分內(nèi)容[7](分)

晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核不及時處理會導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維強直，并有前臂旋前、腕下垂和尺偏等畸形。

一、有效抗結(jié)核藥物治療是晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核一期病灶清除植骨融合的重要保障

腕關(guān)節(jié)結(jié)核治療的根本是抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，外科治療僅是抗結(jié)核化療的補充與完善。近年來，耐藥結(jié)核分枝桿菌感染有增多的趨勢，耐多藥結(jié)核病甚至廣泛耐藥結(jié)核病使有效抗結(jié)核化療更為困難。若晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核無有效抗結(jié)核化療作為保障，手術(shù)打擊可進一步降低患者的抵抗力，可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身播散甚至危及患者生命[9]。隨著結(jié)核分枝桿菌病原檢測技術(shù)的進一步完善，能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)核分枝桿菌快速鑒定和耐藥檢測，從而實現(xiàn)個性化有效抗結(jié)核治療[10]。本組患者經(jīng)過有效抗結(jié)核化療至少3周后行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果及時調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，獲得了滿意的臨床療效。

二、徹底病灶清除是晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)

晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核病變多樣，受累范圍廣泛，有不同程度的膿腫、死骨和干酪樣物質(zhì)，以及增生的肉芽組織及滑膜，存留大量結(jié)核分枝桿菌[11]，術(shù)前采用X線攝影、CT及MR等影像學(xué)檢查，對病灶進行精確定位，有助于徹底清除病灶。術(shù)中腕骨之間及腕骨和掌骨基底部之間的病灶清除是手術(shù)成功的關(guān)鍵，徹底病灶清除才有可能避免結(jié)核的復(fù)發(fā)。術(shù)中切除尺骨遠端能夠盡可能保留前臂旋前功能。

三、鈦板固定的優(yōu)缺點

近年來，鈦板內(nèi)固定越來越多地應(yīng)用到腕關(guān)節(jié)融合中[12]，鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點是鈦板加壓效果好，腕關(guān)節(jié)固定牢靠，保障植骨融合，可早期活動相鄰關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)的僵硬。Houshian和Schr?der[6]報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28%，術(shù)后并發(fā)癥包括傷口積液、傷口感染、鈦板對肌腱刺激及肌腱斷裂、尺神經(jīng)深支損傷和腕管綜合征等。腕關(guān)節(jié)融合后部分患者會影響重體力勞動，可能與腕部力量不能完全恢復(fù)及術(shù)后仍有部分患者腕關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。因此，在腕關(guān)節(jié)融合術(shù)前手術(shù)談話時應(yīng)向患者交待清楚。本研究結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)融合后Buck-Gramcko/Lohmannn評分為(8.5±0.9)分，表明對手部功能的影響較小，但DASH評分表評分為(30.0±2.8)分，表明對日常生活影響仍然較大。

四、研究缺陷與不足

本研究為回顧性研究，術(shù)前準備、手術(shù)操作及術(shù)后管理沒有統(tǒng)一的標準；抗結(jié)核化療的療效主要依據(jù)臨床觀察及血紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白判斷；因本組患者例數(shù)較少，臨床療效的評估尚有待進一步增加患者例數(shù)及延長隨訪時間。

綜上所述，晚期腕關(guān)節(jié)結(jié)核在有效抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上行一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以獲得良好療效，對于腕骨骨質(zhì)破壞明顯，伴或不伴有關(guān)節(jié)脫位或竇道，橈骨和掌骨骨質(zhì)破壞不明顯的腕關(guān)節(jié)結(jié)核，可優(yōu)先考慮此種治療方法。