何嵐 彭江秋

[摘要]臨床藥師通過(guò)參與糖尿病的內(nèi)科治療，對(duì)1例突發(fā)性耳聾伴糖尿病、高血壓患者糖皮質(zhì)激素、調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓改善微循環(huán)及后續(xù)對(duì)癥治療藥物進(jìn)行用藥分析，針對(duì)患者病情制定和實(shí)施個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，同時(shí)根據(jù)藥物的臨床療效及時(shí)調(diào)整藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。臨床藥師以糖皮質(zhì)激素和血糖調(diào)節(jié)藥物為切入點(diǎn)，開(kāi)展對(duì)患者全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決藥物治療中出現(xiàn)的問(wèn)題。保證患者用藥合理、安全、有效，提高臨床治愈率。臨床藥師在臨床藥物治療實(shí)踐中累積了突發(fā)性耳聾伴糖尿病、高血壓患者治療突發(fā)性耳聾、調(diào)節(jié)血糖、血壓等藥物之間的相互作用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師參與臨床服務(wù)工作，應(yīng)時(shí)刻“以患者為中心”，開(kāi)展個(gè)體化用藥方案的設(shè)計(jì)及用藥監(jiān)護(hù)，提供用藥教育等藥學(xué)服務(wù)。給予患者藥學(xué)服務(wù)，不但可以給予醫(yī)生和患者藥物治療上的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)幫助，更可以穩(wěn)定患者的治療情緒，增強(qiáng)患者信心，使患者滿(mǎn)意度增加，提高用藥依從性，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]突發(fā)性耳聾;糖尿病;高血壓;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.76? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0187-03

[Abstract] By taking part in the medical treatment of diabetes， the clinical pharmacists analysiec the drug use of the glucocorticoid， regulating blood glucose， blood lipid， blood pressure， improving microcirculation and subsequent symptomatic treatment drugs in 1 cases of sudden deafness with diabetes mellitus and hypertension. The clinical pharmacists developed and implied individualized pharmaceutical care for patient′s condition and at the same time， according to the clinical efficacy of drugs to adjust the pharmaceutical care program. Using glucocorticoid and glycemic control drugs as the starting point，the clinical pharmacists carried out pharmaceutical care for the whole patient and and? find and solve problems in drug therapy in time to ensure rational， safe and effective drug use， and improve clinical cure rate. The clinical pharmacists have accumulated the experience of medical care in patients with sudden deafness associated with diabetes and hypertension in treatment of sudden deafness， regulating blood glucose， blood pressure and other drugs in the practice of clinical drug therapy. Providing "patient oriented" clinical pharmacy， formulation and analysis of individualed treatment plan are important for clinical pharmacists in the participation of clinical service. Given to patients with pharmaceutical care， not only can doctors and patients were given with drug treatment pharmaceutical professional help， but also the patients can have a treatment with a stable emotion， and which could enhance patients′ confidence， increase patient satisfaction， increase medication compliance， reflect the value of clinical pharmacists.

[Key words] Sudden deafness; Diabetes Mellitus; Hypertension; Pharmaceutical care

突發(fā)性耳聾（全稱(chēng)突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾），是一種臨床常見(jiàn)疾病。它是指突然發(fā)作、不明原因的中重度感音神經(jīng)性耳聾，通常在數(shù)分鐘至一天內(nèi)聽(tīng)力下降至最低點(diǎn)，發(fā)病中多伴有耳鳴，部分伴有眩暈[1-5]。本病的發(fā)病機(jī)制尚未肯定，但臨床研究顯示，糖尿病、高血壓、高血脂、血黏度、腦供血不足和肝臟疾病是突發(fā)性耳聾的危險(xiǎn)因素[2，6-8]。本文重點(diǎn)闡述1例糖尿病、高血壓慢性病突患突發(fā)性耳聾患者的用藥監(jiān)護(hù)，該患者由于突發(fā)性耳聾，心情低落，生理受限，用藥依從性始終不高，其多種疾病用藥復(fù)雜，用藥安全性也值得探討。本文將重點(diǎn)陳述臨床藥師如何為患者提供個(gè)體化給藥設(shè)計(jì)、用藥監(jiān)護(hù)以及用藥教育，保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

1病例概況

患者，男性，59歲，2015年1月6日入院，8年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，予以?xún)?yōu)泌樂(lè)+甘精胰島素聯(lián)合降糖治療，患者空腹時(shí)血糖一般穩(wěn)定在8.0～10.0 mmol/L，2個(gè)月余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)頭昏癥狀，無(wú)明顯頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等癥狀，夜間可平臥，無(wú)端坐呼吸。多次監(jiān)測(cè)血壓在160～200/80～110 mmHg，經(jīng)治療后血壓平穩(wěn)，但頭暈仍反復(fù)發(fā)作?；颊?5 d前突感頭暈、雙耳聽(tīng)力下降明顯，遂來(lái)我院就診，收治入院?；颊呒韧哐獕翰∈?年，平時(shí)服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片、卡維地洛片、苯磺酸左旋氨氯地平片降壓治療。高血脂史5年，服用瑞舒伐他汀鈣片調(diào)整血脂。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)酗酒史，但吸煙史15年。

入院后查體：體溫（T）=36.6℃，心率（P）=76次/min，呼吸（R）=20次/min，血壓（BP）=190/100 mmHg。中老年男性，神志清，精神尚可，半臥位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊。腹肌軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝脾肋下未及腫大。雙下肢無(wú)水腫。

入院診斷：①2型糖尿病;②高血壓?。?級(jí)，極高危）;③混合性耳聾（突發(fā)）。

2主要治療經(jīng)過(guò)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針：①規(guī)格：500 mg;生產(chǎn)廠(chǎng)家：Pfizer Manufacturing Belgium NV;產(chǎn)品批號(hào)：S88409;②規(guī)格：40 mg;生產(chǎn)廠(chǎng)家：Pfizer Manufacturing Belgium NV;產(chǎn)品批號(hào)：W11969）治療突發(fā)性耳聾，降糖、降壓、調(diào)血脂等對(duì)癥治療。降糖方案采用“三加一”模式：每日3次超短效胰島素賴(lài)脯胰島素注射液（商品名：優(yōu)泌樂(lè);生產(chǎn)廠(chǎng)家：Eli Lily Italia S.p.A;產(chǎn)品批號(hào)：C846865）和睡前1次長(zhǎng)效胰島素重組甘精胰島素針（商品名：長(zhǎng)秀霖;生產(chǎn)廠(chǎng)家：甘李藥業(yè)股份有限公司;產(chǎn)品批號(hào)：121801072），均為皮下注射。由于患者出現(xiàn)手腳麻痹感等微循環(huán)癥狀，輔以甲鈷胺注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：日本衛(wèi)材株式會(huì)社制造;產(chǎn)品批號(hào)：160666）等藥物改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng);調(diào)節(jié)血壓選擇卡維地洛片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：齊魯制藥有限公司;產(chǎn)品批號(hào)：3D0154D26）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：Sanofi Winthrop Industrie，F(xiàn)rance;產(chǎn)品批號(hào)：7A518）、苯磺酸氨氯地平片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：輝瑞制藥有限公司;產(chǎn)品批號(hào)：W25180）三種藥物聯(lián)合應(yīng)用;采用瑞舒伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：南京正大天晴制藥有限公司;產(chǎn)品批號(hào)：180704）進(jìn)行調(diào)脂治療;口服氟桂利嗪分散片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：青島國(guó)大藥業(yè)有限公司;產(chǎn)品批號(hào)：20150416）改善頭暈癥狀;血壓控制穩(wěn)定后予高壓氧治療突發(fā)性耳聾。患者初入院時(shí)因聽(tīng)力極度下降導(dǎo)致情緒極度不穩(wěn)定，對(duì)藥物治療的依從性不高，血壓不穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)臨床藥師對(duì)其及家屬耐心進(jìn)行口頭及筆述用藥教育及藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，患者病情逐漸穩(wěn)定，18 d后出院。

2.2臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.2.1糖皮質(zhì)激素和患者血糖的用藥監(jiān)護(hù)? 患者為糖尿病慢性病患者，血糖的監(jiān)測(cè)藥物治療重要的一部分?；颊呷朐汉蠼o予優(yōu)泌樂(lè)三餐前皮下注射10 IU。長(zhǎng)秀霖睡前皮下注射18 IU。糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性耳聾的首選治療藥物，其品種的選擇和用法用量均值得探討。由于甲潑尼龍琥珀酸鈉的療效優(yōu)于地塞米松，醫(yī)師開(kāi)具甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注，1次/d，連用3 d。臨床藥師根據(jù)文獻(xiàn)提醒醫(yī)師給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/（次·d）的療效與甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/（次·d）療效間無(wú)差異，而大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療出現(xiàn)水腫、失眠等不良反應(yīng)的發(fā)生率高于常規(guī)劑量，因此建議患者使用小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉，醫(yī)師接受。患者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉后出現(xiàn)晚間低血糖，考慮糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖，減少葡萄糖的利用，因而導(dǎo)致血糖及肝糖原都增加[9]，最終導(dǎo)致糖尿病患者的血糖升高。但是血糖得到有效控制下，甲潑尼龍琥珀酸鈉可改變?cè)?型糖尿病并發(fā)突發(fā)性聾患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，提升該患者的藥物治療療效[10]。綜上考慮，臨床藥師根據(jù)患者血糖及用藥情況建議將睡前短效胰島素優(yōu)泌樂(lè)逐漸調(diào)整為用藥劑量為5 IU。修改胰島素劑量后患者依舊出現(xiàn)低血糖，臨床藥師囑咐患者加餐。入院后第5天開(kāi)始患者血糖控制在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)夜間低血糖。囑患者及其家屬飲食應(yīng)定時(shí)定量，宣教低血糖的臨床表現(xiàn)與處理方法。

2.2.2瑞舒伐他汀鈣的用藥監(jiān)護(hù)? 本患者因既往血脂較高一直服用瑞舒伐他汀鈣膠囊進(jìn)行降脂治療。針對(duì)該藥物，臨床藥師囑咐醫(yī)師和患者應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①關(guān)注患者肝功能：該藥應(yīng)預(yù)防肝損傷的產(chǎn)生，用藥要注意檢測(cè)肝功能。用藥開(kāi)始前及用藥后3～6個(gè)月應(yīng)測(cè)定轉(zhuǎn)氨酶，如果轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)，則可繼續(xù)用藥。繼續(xù)用藥每半年到一年要復(fù)測(cè)一次轉(zhuǎn)氨酶。②關(guān)注聯(lián)合用藥：該藥經(jīng)肝藥酶CYP450酶系的CYP2C9代謝，如必須使用紅霉素、伊曲康唑、替格瑞洛等藥物治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床病情調(diào)整用藥。③避免與葡萄柚汁同時(shí)服用。④關(guān)注患者是否出現(xiàn)肌肉疼痛。⑤關(guān)注藥物不良反應(yīng)：該藥的使用可能會(huì)導(dǎo)致血糖濃度的升高，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖。⑥于晚餐時(shí)或睡前服用。

2.2.3氟桂利嗪分散片的用藥監(jiān)護(hù)? 因患者自述頭暈癥狀難忍，醫(yī)師開(kāi)具每日睡前口服1次氟桂利嗪分散片10 mg?；颊叻幒蟮?天出現(xiàn)皮疹及口干癥狀，停用氟桂利嗪分散片后患者癥狀緩解。因患者及家屬不能接受服用藥物之后出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床藥師為患者普及藥物不良反應(yīng)知識(shí)，囑患者及家屬，患者服用氟桂利嗪分散片出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，該現(xiàn)象較為常見(jiàn)，屬每個(gè)個(gè)體的特異質(zhì)反應(yīng)，患者今后應(yīng)避免使用氟桂利嗪分散片及其他三苯哌嗪類(lèi)，之后，患者情緒穩(wěn)定。

2.2.4患者血壓的監(jiān)測(cè)? 患者入院時(shí)為血壓高達(dá)190/100 mmHg的突發(fā)性耳聾患者，醫(yī)師選擇高壓氧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)藥物治療患者突發(fā)性耳聾。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)2004年8月制定的《高壓氧治療適應(yīng)證》血壓超過(guò)160/100 mmHg，為高壓氧治療的相對(duì)禁忌患者，因此降低血壓是為患者安排下一步治療的首要條件。監(jiān)測(cè)患者24 h血壓，患者主要為上午7：00～9：00血壓更高，醫(yī)師選擇繼續(xù)降壓方案卡維地洛片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片三種藥物聯(lián)合應(yīng)用?；颊咂綍r(shí)為午后服用降壓藥物，根據(jù)患者血壓變化和平時(shí)的用藥習(xí)慣，藥師囑咐患者晨起時(shí)服降血壓藥物，并注意低鹽飲食及夜晚休息。入院第3天患者全天血壓平穩(wěn)控制在130/80 mmHg。囑醫(yī)師，患者血壓雖然已經(jīng)穩(wěn)定，但是患者聯(lián)合用藥降血壓使用藥品種類(lèi)太多，應(yīng)囑咐患者出院后待病情穩(wěn)定后，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查逐漸調(diào)整降血壓用藥，教育患者不得自行調(diào)整用藥方案，避免病情變化。

3討論

本文患者身患多種基礎(chǔ)疾病，因突發(fā)性耳聾住院后，給予糖皮質(zhì)激素、高壓氧對(duì)癥治療，繼續(xù)調(diào)節(jié)血糖、血壓、血脂針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療，患者的血壓、血糖的到很好的控制，聽(tīng)力明顯好轉(zhuǎn)出院。交待患者出院后應(yīng)繼續(xù)門(mén)診隨訪(fǎng)治療至少3個(gè)月，定期聽(tīng)力檢查了解聽(tīng)力恢復(fù)情況。

突發(fā)性耳聾為短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失?；颊呖稍谒查g、幾小時(shí)或最多三天內(nèi)出現(xiàn)原因不明的，至少在相連的3個(gè)頻率聽(tīng)力下降30 dB以上，聽(tīng)力下降迅速，起病急[11-14]，是臨床常見(jiàn)的一種耳鼻咽喉科急癥。糖尿病、高血壓與動(dòng)脈硬化是當(dāng)今最常見(jiàn)的致聾性疾病，其致病機(jī)理，據(jù)有關(guān)報(bào)道，與耳微循環(huán)障礙、供血障礙、血液粘滯性升高、耳內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)[6，15-16]。突發(fā)性耳聾患者合并糖尿病常提示預(yù)后不良，如果患者的血糖和血壓未得到很好的控制，直接影響到突發(fā)性耳聾的治療效果。因此，對(duì)于突發(fā)性耳聾伴糖尿病、高血壓患者患者血糖、血壓、血脂的控制，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合療法是該患者的必需治療方案。

開(kāi)展“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)工作應(yīng)同時(shí)兼顧患者的用藥，更應(yīng)關(guān)注患者的用藥情緒。突發(fā)性耳聾患者應(yīng)關(guān)注患者的心理問(wèn)題[17-20]。這類(lèi)患者因聽(tīng)力突然下降到最低點(diǎn)，生理與心理上都接受不了，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等各種心理問(wèn)題。突發(fā)性耳聾加上本身復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，這種焦慮狀態(tài)更容易影響患者用藥依從性。本例患者亦出現(xiàn)失眠、焦慮等癥狀，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者交代病情發(fā)展和提供用藥監(jiān)護(hù)，明顯舒緩患者因聽(tīng)力下降導(dǎo)致的心里恐慌，增加了患者治療的信心;提供用藥教育則提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知性，提高用藥依從性使患者滿(mǎn)意度增加，使患者的行為向著有利于健康的方向發(fā)展。

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（收稿日期：2018-07-27? 本文編輯：孟慶卿）