本刊記者：陳詞

記者：陳教授，您好！首先請您介紹一下丙肝的治療現(xiàn)狀。

陳國鳳：全球丙肝病毒（HCV）感染者超過2億，感染HCV后55-85%轉(zhuǎn)為慢性肝炎，經(jīng)歷30-50年可以發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，是危害極大的公共衛(wèi)生問題。2012年以來，小分子直接抗丙肝病毒藥物（direct-acting antiviral agent，DAA）的陸續(xù)上市，并不斷更新提高療效、簡化治療方案，持續(xù)病毒學應答（SVR）率提升至近100%，絕大多數(shù)患者已經(jīng)不需要使用干擾素、利巴韋林治療。世界衛(wèi)生組織提出2030年清除丙肝的目標得到了各成員國的積極響應。

記者：目前DAA藥物種類較多，是如何分類和使用的？

陳國鳳：DAA藥物是針對HCV非結(jié)構(gòu)蛋白的三個靶點研制和分類的，分別是NS3/4A蛋白抑制劑（帕利普韋、格拉瑞韋、達諾瑞韋、格卡瑞韋、VOX等）、NS5A抑制劑（達拉他韋、艾爾巴韋、雷迪帕韋、維帕他韋、哌侖他韋等）及NS5B抑制劑（索磷布韋、達塞布韋），治療方案通常是NS3/4A抑制劑聯(lián)合NS5A抑制劑、NS5A聯(lián)合NS5B抑制劑以及以上三個位點抑制劑的聯(lián)合應用，針對不同的HCV基因型選擇合適藥物。泛基因型藥物，如索磷布韋/維帕他韋、格卡瑞韋/哌侖他韋及索磷布韋+達拉他韋，即針對HCV的1-6基因型均有效的DAA藥物，目前歐美國家已經(jīng)普遍使用，我國的慢性丙肝治療也即將進入泛基因時代，意味著高效、安全、簡單治愈丙肝是可以輕松實現(xiàn)的。

記者：太好了！陳教授，您說丙肝的SVR接近100%，意思是說還沒有達到100%？哪些病人可能會治療失?。?/p>

陳國鳳：初治的、非肝硬化慢性丙肝，甚至聚乙二醇化干擾素/利巴韋林、索磷布韋/聚乙二醇化干擾素/利巴韋林經(jīng)治的患者經(jīng)合適DAA再次治療均可取得SVR，預后良好。目前某些特殊丙肝成為治療難點。

1、失代償期肝硬化患者：由于NS3/4A 抑制劑DAA藥物禁用于失代償期肝硬化，所以此類患者只能考慮應用索磷布韋為基礎的組合，可選擇的藥物有索磷布韋/維帕他韋（治療基因1-6型），索磷布韋/雷迪帕韋（治療基因1、4、5、6型），索磷布韋+達拉他韋（治療基因1-6型），首選以上方案＋利巴韋林治療12周，如果利巴韋林不耐受，則療程延長至24周，90%以上的患者可以取得SVR。但肝硬化患者取得SVR后仍需注意監(jiān)測肝癌的發(fā)生，每半年做腹部超聲及AFP監(jiān)測。

2、慢性腎功能不全患者：大多數(shù)DAA藥物可以用于輕中度腎功能不良患者，但當eGFR小于30mL/min/1.73m2，包括終末期腎病、血液透析的患者，則應選用對腎功能沒有影響的藥物，如格卡瑞韋/哌侖他韋（1-6型）、格拉瑞韋/艾爾巴韋（1、4型）、奧比帕利/達塞布韋（1型）治療，SVR將近100%，并且安全、有效。

3、HCV/HIV,HCV/HBV共 同感染患者：共感染患者使用DAA抗HCV治療，SVR與HCV單獨感染相似。HCV/HIV共感染患者DAA治療前應該評估HIV感染情況，有HIV病毒復制的患者需同時接受抗HIV治療，對于初治患者，基線時CD4+細胞計數(shù)水平必須 ≥500/mm3；正在進行ART治療者，HIVRNA應低于檢測線以下、且C D 4+細胞計數(shù)水平必須>200/mm3。HCV/HBV共感染者，根據(jù)乙肝治療指南決定是否開始抗病毒治療，抗HBV藥物可以與DAA藥物同時使用。但是，如果HBV暫時不需要抗病毒治療，則在DAA治療過程中必須密切監(jiān)測肝功及HBVDNA，如果出現(xiàn)HBV再激活，應立刻啟動抗HBV治療。

4、DAA經(jīng)治（失?。┗颊叩难a救治療： DAA經(jīng)治患者，尤其是基因3型伴有肝硬化者，最好進行HCV RNA序列測定，伴有NS5A耐藥相關變異的患者，應選用格卡瑞韋/哌侖他韋或索磷布韋/維帕他韋/VOX治療12周，但對于失代償期肝硬化患者，不能應用含蛋白酶抑制劑的DAA藥物，只能選用索磷布韋/維帕他韋或索磷布韋+達拉他韋聯(lián)合利巴韋林治療24周。既往索磷布韋/維帕他韋/VOX治療失敗的患者，目前并沒有特別有把握的補救方案，或許可以使用格卡瑞韋/哌侖他韋+索磷布韋+利巴韋林16周治療或索磷布韋/維帕他韋/VOX+利巴韋林治療24周治療，這部分病例的治療循證醫(yī)學證據(jù)并不多。

鑒于目前一般丙肝患者治療效果非常好，并且病毒清除后生活質(zhì)量、壽命與非丙肝患者相似。所以，全社會都應該重視丙肝的預防、篩查、診斷及治療，早診斷、早治療方能取得最佳治療效果，使社會、家庭和個人都獲益。