楊小華，秦磊，唐祖雄，張偉剛，錢海鑫

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州 215006）

要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)，必須很好地控制肝臟手術(shù)過程中的出血問題。研究表明，患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)、腫瘤的復(fù)發(fā)和長期生存時間與肝臟手術(shù)過程中的出血量、輸血量關(guān)系密切[1]。臨床上有多種入肝血流阻斷方法，包括經(jīng)典Pringle法及鞘內(nèi)解剖法，各有利弊[2]。上世紀(jì)日本Takasaki教授提出了肝蒂橫斷式肝切除術(shù)[3-4]，較好地解決了上述兩種方法的弊端。該方法簡單、快速、有效，阻斷相應(yīng)區(qū)域肝臟血流，能夠比較好地控制手術(shù)中的出血。本研究通過回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月至2017年5月收治的58例采用區(qū)域肝蒂阻斷技術(shù)行肝臟手術(shù)的患者資料，探討該術(shù)式的安全性及療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組58例，其中男41例，女17例，年齡31～86歲，平均58.9歲。病理分型：肝癌52例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，肝膿腫1例。術(shù)前肝功能Child A～B級，術(shù)前行肝臟三維增強(qiáng)CT或MRI，證實(shí)無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無大血管侵犯，無血管、膽管癌栓，肝門部血管、膽管無重大變異。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，全身麻醉，取上腹部反“L”型或倒“T”型切口。進(jìn)腹后探查，證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明確肝臟病變可被切除，逐步游離肝周韌帶，若腫瘤巨大且質(zhì)地偏軟，特別是右肝巨大腫瘤，考慮到游離困難或游離過程中腫瘤的破裂，則不必勉強(qiáng)，可行前入路肝臟切除，即先行肝臟病灶的切除，最后再游離肝周韌帶。根據(jù)Takasaki教授提出的肝蒂橫斷式肝切除理論，每一個肝段都有其獨(dú)立的肝蒂，蒂內(nèi)包含了肝動脈、門靜脈、膽管三聯(lián)結(jié)構(gòu)，將肝蒂內(nèi)的三支管道視作一個整體，一并處理。首先切除膽囊，鈍性分離肝十二指腸韌帶上緣與肝臟之間的腹膜，下降肝門板，顯露右前、右后肝蒂之間的分界。鈍頭直角鉗從肝門板的頂部向右前、右后肝蒂之間穿出，將右前肝蒂整體掏出；右后肝蒂可以直接掏置也可以采用“減法式”，即先掏出右肝蒂，然后“減去”右前肝蒂即可。同法可以掏置出左肝蒂。左外葉及左內(nèi)葉的肝蒂走行在肝外，打開肝組織橋后，在臍靜脈韌帶裂，門靜脈矢狀支的左右側(cè)分別進(jìn)行掏置。現(xiàn)在對于左外葉切除，筆者一般采用在鐮狀韌帶左側(cè)打開部分肝組織后，直接血管閉合器離斷II、III段肝蒂，此法方便快捷。對于V、VI、VII、VIII段肝臟手術(shù)，肝蒂的掏置相對比較困難，往往需要借助術(shù)中B超，切開肝臟實(shí)質(zhì)去找尋肝蒂。手術(shù)過程中，可以輪流阻斷相應(yīng)的肝蒂，控制術(shù)中的出血。行解剖性肝切除者，肝蒂可以在肝切除前先予切斷，也可以僅先阻斷，待肝臟切除完成后，最后離斷。對于行局部切除的患者，單獨(dú)阻斷對應(yīng)肝段的肝蒂即可。

2 結(jié)果

58例肝切除患者均順利采用肝蒂阻斷技術(shù)，其中解剖性肝切除46例，非解剖性肝切除12例，包括左外葉切除（II+III段）11例，左半肝切除（II+III+IV段）4例，右前葉切除（V+VIII段）1例，右后葉切除（VI+VII段）10例，右半肝切除（V+VI+VII+VIII段）14例，中肝葉切除（IV+V+VIII段）6例，局部切除12例。其中解剖性肝切除占總數(shù)的79%（46/58），平均手術(shù)時間240（80～430）min，平均失血量420（50～800）mL，平均住院時間12.6（5～21）d，術(shù)后并發(fā)膽瘺2例，腹腔出血1例，保守治療后好轉(zhuǎn)（見圖1）。

3 討論

圖1 術(shù)中Glisson肝蒂掏置

采用肝臟切除來治療肝膽系統(tǒng)疾病以來，出血和止血始終貫穿著整個肝臟外科的發(fā)展，可以說肝臟外科就是一部與出血搏斗的歷史。二十世紀(jì)初，Pringle JH首次提出了一種第一肝門入肝血流阻斷方法，即Pringle法[5]。此方法一直沿用至今，能顯著減少肝臟術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性，極大的推動了肝臟外科的發(fā)展，但是該方法有其不足之處：（1）一次阻斷時間不能過長，需要多次反復(fù)阻斷；（2）Pringle法是全入肝血流阻斷，非切除側(cè)入肝血流也被阻斷，造成非切除側(cè)肝臟缺血再灌注損傷，這勢必增加了患者術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，特別是對合并嚴(yán)重肝硬化的患者，阻斷時間過長、次數(shù)過多，有可能會導(dǎo)致圍手術(shù)期的死亡[6]?；谏鲜鋈秉c(diǎn)有人提出了選擇性入肝血流阻斷，既將肝十二指腸韌帶內(nèi)相應(yīng)的動脈、門靜脈分別解剖出來，予以阻斷，缺點(diǎn)是比較耗時、費(fèi)力，特別是肝硬化嚴(yán)重，肝臟IVb段增生肥大，當(dāng)解剖至二級肝蒂時，往往比較困難，或者由于肝門內(nèi)陷、動脈纖細(xì)難以解剖。

基于以上兩種方法的不足，1998年日本的Takasaki教授在國際上首次報道了“肝蒂橫斷式肝切除術(shù)”。Takasaki教授按照門靜脈主要分支的走行將肝臟分為三個區(qū)域：左區(qū)域（左半肝）、中區(qū)域（右前葉）和右區(qū)域（右后葉），每個區(qū)域體積約占全肝的30%，尾狀葉單獨(dú)占10%。每個區(qū)域都有其相應(yīng)的肝蒂，肝蒂內(nèi)包含了肝動脈、門靜脈、膽管三聯(lián)結(jié)構(gòu)，在第一肝門入肝處分為三支，分別進(jìn)入左半肝、右前葉和右后葉[7-8]。該理論同時提出肝臟的每一肝段都有其自己的Glisson蒂，Takasaki教授將每支肝蒂視作一個整體來處理，阻斷相應(yīng)肝蒂后，即可造成支配區(qū)域肝臟的缺血，從而顯露出肝葉、肝段之間的缺血線，沿著此缺血線即可進(jìn)行相應(yīng)段、葉的切除。亦或阻斷腫瘤所在區(qū)域的肝蒂，進(jìn)行局部肝組織的切除。我們在臨床肝切除的手術(shù)中也運(yùn)用了此種入肝血流阻斷方法，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸體會到該種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：（1）避免Pringle法全入肝血流阻斷帶來的無辜肝組織的缺血再灌注損傷和胃腸道瘀血。（2）避免鞘內(nèi)解剖肝十二指腸韌帶來的脈管的損傷，特別是肝硬化嚴(yán)重，肝Ⅳb段增生明顯，肝門內(nèi)陷，肝動脈分支纖細(xì)給解剖帶來的困難[9-10]。（3）區(qū)域肝蒂阻斷不像Pringle法必須每隔15 min放開5 min，不斷循環(huán)。特別是對于腹腔鏡半肝手術(shù)，我們也嘗試了Glisson蒂阻斷，這樣手術(shù)就變得很從容，在切肝的過程中不會因?yàn)樽钄鄷r間對手術(shù)醫(yī)師造成一種緊迫感，從而影響手術(shù)的質(zhì)量。（4）符合腫瘤學(xué)原則，在肝組織離斷前就已阻斷了荷瘤門靜脈的血流，這樣能夠防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞沿著門靜脈系統(tǒng)在相應(yīng)肝段內(nèi)播散。（5）由于Glisson蒂里面的三管結(jié)構(gòu)都嚴(yán)格的走行在一起，特別是在肝門部，能夠避免變異管道的損傷。

盡管肝蒂橫斷式肝切除理論上是一種比較理想的入肝血流阻斷方法，但依然存在著弊端。結(jié)合本組58例區(qū)域肝蒂阻斷技術(shù)，我們總結(jié)了一點(diǎn)操作上的經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)：對于初學(xué)者而言，切忌暴力操作，若鉗尖端有阻力或有膜樣結(jié)構(gòu)，要仔細(xì)辨別是否進(jìn)入了鞘內(nèi)或頂?shù)搅搜鼙凇⒛懝鼙冢斐赡懐浐痛蟪鲅?，特別是肝門頂部，由于空間狹小，一旦出現(xiàn)膽管、門靜脈損傷，很難進(jìn)行縫合修補(bǔ)，影響手術(shù)進(jìn)程[11-13]。對于出血，只要不是暴力操作引起的門靜脈穿破，一般經(jīng)過壓迫止血，多能有效。但如果出現(xiàn)膽瘺，我們建議一定要及時修補(bǔ)，切不可僥幸了事。通過肝門板技術(shù)，充分下降肝門板，直視下進(jìn)行修補(bǔ)，最為安全可靠[14-16]。有文獻(xiàn)報道，采用肝蒂橫斷式肝切除術(shù)的患者膽道損傷發(fā)生率較采用其他術(shù)式的患者明顯要高[7]，由于變異的右前葉或右后葉膽管匯入左側(cè)肝管，多見于行左側(cè)肝蒂橫斷術(shù)者。筆者總結(jié)了避免膽道損傷的幾個要點(diǎn)：一是仔細(xì)閱讀術(shù)前CT或MRI等影像學(xué)檢查，辨認(rèn)膽道變異；二是重視術(shù)中膽道造影；三是橫斷肝蒂時盡量遠(yuǎn)離中樞側(cè)。對于術(shù)前有門靜脈癌栓及膽管癌栓的患者，如果癌栓位于肝內(nèi)，則采用Glisson阻斷多無問題，如果癌栓位于肝門部，則此種手術(shù)方式可能不適合，由于肝蒂的阻斷可能會造成癌栓的脫落、斷裂，進(jìn)入健側(cè)肝內(nèi)引起肝內(nèi)轉(zhuǎn)移?？傊?，如能熟練掌握肝蒂橫斷式肝切除術(shù)，能夠明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，特別是能夠減輕非切除肝臟的缺血再灌注損傷，對術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)有很大的好處，同時符合腫瘤的根治性原則，避免腫瘤細(xì)胞肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種較好的手術(shù)方式，值得臨床推廣。