劉威，沈根海，高泉根，戴瑋，邱建平，陸榮

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 微創(chuàng)普外科，江蘇 蘇州 215200）

目前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）已成為明確膽總管結石廣泛開展的檢查手段，為廣大膽道外科醫(yī)師所倚重，但在實際臨床工作中應警惕MRCP檢查的假陰性診斷。2012年1月至2017年6月間蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的1238例膽囊結石伴膽囊炎患者，行MRCP檢查均未提示有膽總管結石，其中8例術中或術后發(fā)現膽總管結石，現對其手術、臨床與影像診斷結果進行分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，其中男5例，女3例，年齡36～67歲，平均（46.5±10.7）歲，其中6例因膽囊結石伴急性膽囊炎急診入院，2例因膽囊結石、膽囊炎擇期入院手術?；颊咝g前均經B超及MRCP檢查明確膽囊結石診斷，MRCP檢查均未提示有膽總管結石?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 MRCP假陰性診斷患者的影像特征及應對方法

8例MRCP假陰性診斷膽總管結石患者中2例MRCP僅提示膽囊結石伴膽囊炎，膽總管不擴張；6例MRCP僅提示膽總管輕度擴張或擴張。

MRCP檢查未提示膽總管下段結石，且膽總管不擴張：病例1因膽囊結石伴慢性膽囊炎擇期行LC，術前肝功能提示正常，MRCP僅提示：膽囊炎、膽囊結石；LC術后當晚即發(fā)作上腹部疼痛，解痙劑有效，但癥狀反復再現，急診CT檢查提示膽總管末端結石，后轉入他院行ERCP取石術。例4與例1患者類似，LC術后1個月發(fā)作上腹痛，LC術前MRCP僅提示：膽囊炎、膽囊結石。再次MRCP檢查提示膽總管末端可疑結石，后擇期行ERCP術證實。

MRCP檢查未提示膽總管下段結石，膽總管輕度擴張或擴張：病例2因“突發(fā)劍突下疼痛20 min自然緩解”擬膽囊結石伴急性膽囊炎入院，LC術后第3天夜間突發(fā)劍突下疼痛，CT檢查提示膽總管下段結石，予以松弛Oddi括約肌藥物治療，術后第5天復查CT提示結石消失（圖1）。例3男性膽囊結石、急性壞疽性膽囊炎患者，腹痛、發(fā)熱伴有膽紅素升高及肝酶異常，LC術中開放膽囊管后可見有膿性膽汁流出，行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術，術中證實膽總管下段結石。

另4例急診入院患者腹痛呈發(fā)作性，疼痛突然發(fā)作，短時間內不經治療突然中止，生化檢查提示肝酶升高伴或不伴有膽紅素升高，后均再行CT檢查診斷為膽總管下端結石，行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術，術中證實膽總管結石診斷（圖2）。

圖1 病例2影像學資料

圖2 術前MRCP漏診典型病例

1.3 隨訪情況

8例患者恢復良好，均未出現明顯急性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪3～6個月，復查B超均未見殘留結石、結石復發(fā)及膽管狹窄。

2 討論

膽囊結石患者約10%～15%合并有膽總管結石，其中90%以上為繼發(fā)性結石[1]。MRCP對膽總管結石的發(fā)現率可高達99.8%[2]，遠優(yōu)于CT及B超檢查，LC術前行MRCP一方面可以用來除外膽總管結石；另一方面也為手術者在術前提供詳細的膽道解剖資料，是膽道外科最為常見和重要的檢查手段[3-4]。本次回顧性研究中1238例膽囊結石伴膽囊炎患者，均行MRCP檢查未提示有膽總管結石，其中有8例術中或術后發(fā)現膽總管結石，因此任何一項輔助檢查均有其局限性，在重視術前MRCP檢查作用的同時，應警惕MRCP檢查的假陰性診斷。

臨床上，有一些膽囊結石合并膽總管結石病例，膽總管結石較小，且多位于膽總管末端甚至嵌頓于十二指腸乳頭，此部位由于十二指腸內液體干擾，MRCP診斷較為困難[5]，即使結合三維薄層掃描亦往往難以發(fā)現，極易漏診。而一旦漏診，患者即面臨二次手術可能，有些患者被迫選擇破壞Oddi括約肌的手術來取出結石。嵌頓于十二指腸乳頭的膽總管小結石往往為膽囊結石在漫長病程中自然降入膽總管所致，臨床多表現為高密度的混合性結石，此時CT檢查往往能提示診斷。本組患者有6例通過腹部CT均發(fā)現膽總管末端結石。結合本組患者臨床資料，筆者認為對于膽囊結石表現為下述癥狀者應警惕膽總管下段小結石可能：（1）疼痛呈發(fā)作性，突然發(fā)作突然中止。大多數情況下膽囊結石嵌頓后疼痛表現為持續(xù)性絞痛，極少呈發(fā)作性。（2）在（1）的基礎上直接膽紅素升高與肝酶譜異常單獨或同時出現。有上述癥狀者，可進一步作膽管CT檢查以排除膽管下端結石。LC術后如果發(fā)現膽總管殘留結石，由于這類患者結石較小，可先行嘗試保守治療，應用松弛Oddi括約肌藥物，以期結石自然排出。

經典的膽總管切開探查指征只有70%～80%的準確率[6-7]。由于MRCP極高的診斷率，可在術前發(fā)現無癥狀的膽總管結石，避免了結石遺漏。而對一些符合傳統(tǒng)膽總管探查指征的病例，比如單純膽管擴張的病例以及因膽囊急性炎癥波及膽管導致的梗阻性黃疸病例，通過MRCP檢查，則避免了膽總管探查手術。隨著MRCP檢查得普及，臨床醫(yī)師會習慣性地以MRCP檢查結果來作為是否行膽總管探查的依據。但在實際臨床應用過程中，不應該僅以MRCP檢查結果作為膽總管探查指征。本組中例3膽囊結石、急性壞疽性膽囊炎病例合并有黃疸及生化異常，但術前MRCP檢查膽管并無異常發(fā)現，術中膽囊管殘端開放后見膿性膽汁，再行膽總管探查時膽總管內可見大量細沙樣結石。對于這類患者，可在LC術中開放膽囊管殘端來觀察膽總管內膽汁再行決定是否行膽總管探查術。因此在臨床上應避免以MRCP陰性檢查結果來否定傳統(tǒng)的膽總管探查指征，而應該對傳統(tǒng)膽總管探查指征起校驗作用。

有醫(yī)師質疑LC術后遺留膽總管結石可能為手術中膽囊結石脫落至膽總管所致，但至今為止并未見有專題文獻報道LC術中膽囊結石游走至膽總管病例，亦無確切的循證醫(yī)學證據證明LC這一短時操作會導致膽囊結石落入膽總管[8]。事實上，由于膽囊管的自身解剖特點，結石由膽囊瞬時落入膽總管并非易事，且在實際手術過程中，我們在解剖膽囊管后常規(guī)以鈦夾先行阻斷，再完成整個膽囊三角和膽囊壺腹部的游離，手術操作導致結石落入膽管幾無可能。因此本組資料中，LC術后遺漏膽總管結石病例，實應為MRCP假陰性漏診。另外，本文臨床資料尚不包括MRCP漏診膽總管結石而無癥狀患者，這些患者在LC術后長時間內因無臨床表現而未就診，因此MRCP假陰性漏診實際病例應多于本文所示病例數，盡管這些病例極少，但仍值得肝膽外科醫(yī)師在臨床工作中加以關注。