吳浩然，程發(fā)輝，田秉璋

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

槍擊傷在臨床工作中較為少見，因為高能量損傷，其傷情常較其他外傷更為嚴重。而子彈在體內(nèi)游走則可能使得傷情更為復雜。近期湖南省人民醫(yī)院收治了一例槍擊傷患者，其子彈在體內(nèi)存留游走?，F(xiàn)將其病例匯報如下。

病例

患者男，28歲，因“發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物3個月”于2017年8月18日入我院。患者入院前3月右側(cè)肩背遭受槍擊傷，于當?shù)蒯t(yī)院行胸部X線片示金屬彈殼影重疊于心影后下緣處（圖1），考慮為胸腔內(nèi)異物，急診行胸腔鏡下左側(cè)胸腔探查術，術中探查肋膈角、心包食管間隙及食管主動脈間隙，均未發(fā)現(xiàn)金屬彈頭，心包無明顯裂傷，亦無明顯心包積液，術中行X線檢查，見異物位于右側(cè)胸腔，考慮異物移位，復查胸部正側(cè)位片見右側(cè)上腹部可見一金屬子彈殼影，提示胸腔異物已移位至腹腔。因患者未訴特殊不適，且傷后右側(cè)上肢前臂皮膚感覺缺失，手指不能屈伸，故轉(zhuǎn)上級醫(yī)院予康復治療。該康復醫(yī)院行胸腹部CT提示右側(cè)上腹部右側(cè)腎門附近金屬異物（圖2）。該院普外科建議待異物被網(wǎng)膜局限包裹后再行手術治療，遂建議患者本次住院期間暫予康復治療。患者為求進一步手術治療遂來我院就診。我院腹部CT提示第二肝門處高密度影，考慮金屬異物再次游走可能（圖3）。遂以“1.腹腔異物：金屬子彈可能性大，2.右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷”收住院。入院后行腹腔游離子彈探查取出術：常規(guī)剖腹探查，腹腔內(nèi)未見子彈，結(jié)合術前CT于肝臟Ⅷ段近第二肝門處捫及質(zhì)硬異物，行術中B超定位確定子彈位置后，打開肝包膜，游離第二肝門，于肝右靜脈根部前方見子彈，已形成纖維包裹，打開纖維條索后取出子彈（圖4）。術后1周痊愈出院。

圖1 子彈重疊于心影后

圖2 子彈游離至右腎腎門附近

圖3 子彈游離至第二肝門附近

圖4 術中子彈位置及取出子彈大小

討論

槍擊傷在臨床工作中較為少見，而彈頭在體內(nèi)游離則更為罕見。槍傷彈頭在人體內(nèi)游走性存留，一般取決于槍的種類、射程以及射入部位、彈頭存留的位置[1]。本病例中子彈從患者右側(cè)肩背部射入，由胸入腹，最終游走至肝包膜內(nèi)，其游走路線罕見。最初X線提示子彈位于胸腔，但胸腔鏡探查并未發(fā)現(xiàn)子彈，術中也未見膈肌破口，考慮子彈可能通過食管裂孔進入腹腔，游走至右側(cè)腎門位置，隨著體位的改變由右側(cè)腎門游走至肝臟第二肝門附近，隨著重力、呼吸等因素穿破肝臟包膜最終形成纖維包裹。

在槍彈傷中，容易造成心臟、縱隔大血管、脊柱、膈肌及腹腔臟器的損傷，應爭取在最短的時間內(nèi)做出明確的診斷和及時的治療。槍傷的檢查盡量常規(guī)應用X線或CT檢查[2]，注意是否有異物殘留以及異物存留的位置，而且對槍傷后子彈的傷道應盡快進行全面評估，避免漏診[3]。X線片能清晰顯示異物的形狀及大小，但X線檢查難以對異物精確定位[4]，由于異物的游走性質(zhì)，往往需要術中的精確定位，術中難以使用X線檢查，此病例術中超聲的應用，結(jié)合X線、CT確定子彈的位置，準確判斷子彈周圍毗鄰組織器官及重要的大血管，為手術提供了安全保障。

由本病例可知，子彈進入人體后，可能會出現(xiàn)意想不到的位置改變。此類患者若異物長時間遺留體內(nèi)可能因異物活動引起大血管破裂出血[5]，引起患者生命危險。因此，筆者認為如遇此類病例，應盡早手術取出，防止異物游走。