余歡歡 黃秋云

（龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖364000）

心內(nèi)科患者治療大多需要使用血管活性藥物，微量泵是否規(guī)范操作直接影響血管活性藥物進(jìn)入血液循環(huán)的穩(wěn)定、準(zhǔn)確性，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)變化，影響患者用藥的安全性和有效性。本研究將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于心內(nèi)科護(hù)士微量泵操作的管理中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取心內(nèi)科護(hù)士46 人，其中N1 護(hù)士12人，N2 護(hù)士17 人，N3 護(hù)士17 人。

1.2 調(diào)查工具

根據(jù)《龍巖市第一醫(yī)院微量泵使用技術(shù)考核記錄單》操作流程中的內(nèi)容及微量泵使用說明書，自行設(shè)計(jì)《微量泵操作考核表》。

1.3 方 法

采用PDCA 循環(huán)法包括4 個(gè)階段[1]。第1 階段為計(jì)劃階段，分為：現(xiàn)狀調(diào)查、分析原因、制定目標(biāo)、制定對(duì)策；第2 階段為實(shí)施階段；第3 階段為檢查階段；第4 階段為處理階段，包括鞏固措施、針對(duì)執(zhí)行中發(fā)生的問題提出解決方法，遺留問題轉(zhuǎn)入下個(gè)PDCA 循環(huán)中解決。

1.3.1 計(jì)劃階段（P） （1）現(xiàn)狀調(diào)查。對(duì)2018 年4月1 日至2018 年4 月21 日對(duì)護(hù)士進(jìn)行操作考核，考核表為自行設(shè)計(jì)《微量泵操作考核表》，操作對(duì)象為新入院需使用血管活性藥微量泵泵入的患者。微量泵操作錯(cuò)誤率=收集的所有考核表操作錯(cuò)誤條目數(shù)/（被考核人數(shù)×一份操作考核表?xiàng)l目數(shù)）[2]。調(diào)查后將數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)見表1，得出微量泵操作錯(cuò)誤率為12.2%；按柏拉圖原則未按快進(jìn)鍵排氣、未確認(rèn)注射器型號(hào)是否與泵上顯示一致、微量泵注射卡標(biāo)識(shí)不完整（缺少泵入速度、時(shí)間、給藥者其中一項(xiàng)即為不完整）3 項(xiàng)占了微量泵操作考核錯(cuò)誤的82.2%。微量泵操作錯(cuò)誤在不同層級(jí)中的分布情況見表2，從中我們看出N1 為操作錯(cuò)誤主體。

表1 微量泵操作不規(guī)范統(tǒng)計(jì)表

表2 微量泵操作差錯(cuò)在不同層級(jí)中的分布

（2）分析原因。結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查，采用魚骨圖、查閱文獻(xiàn)相關(guān)資料及柏拉圖原則進(jìn)行原因分析，影響微量泵操作規(guī)范性的主要原因：①操作培訓(xùn)單一；②微量泵相關(guān)資料不全面，不利于后期自主學(xué)習(xí)。

（3）制定目標(biāo)。微量泵操作錯(cuò)誤率小于5%[目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力）][3]。

（4）制定對(duì)策。在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下成立質(zhì)控小組進(jìn)行分析、討論，結(jié)合心內(nèi)科情況，擬定實(shí)施對(duì)策。1.3.2 實(shí)施階段（D） （1）重新設(shè)計(jì)微量泵操作流程，對(duì)突出錯(cuò)誤點(diǎn)加大字體，起到警醒目的；（2）在操作課上對(duì)錯(cuò)誤點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練，并自制微量泵操作視頻發(fā)送科室微信群，供所有護(hù)士隨時(shí)學(xué)習(xí)；（3）打破常規(guī)微量泵授課，改成以結(jié)果為導(dǎo)向PPT授課，將不良事件貫穿其中，讓護(hù)士易于理解，意識(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)的重要性及當(dāng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)；（4）對(duì)心內(nèi)科常見血管活性藥作用、副作用及使用注意事項(xiàng)進(jìn)行整理，制成表格，方便護(hù)士學(xué)習(xí)；（5）制作心內(nèi)科微量泵思維導(dǎo)圖，幫助N1 護(hù)士盡快掌握操作方法及注意事項(xiàng)，最大限度減少差錯(cuò)發(fā)生[4]；（6）培訓(xùn)后對(duì)N1 護(hù)士采取導(dǎo)師制，由導(dǎo)師對(duì)其操作考核進(jìn)行視頻錄制，該護(hù)士自行觀看操作中不足，反饋給導(dǎo)師，再由導(dǎo)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤并記錄。每個(gè)月護(hù)士例會(huì)上進(jìn)行反饋、經(jīng)驗(yàn)交流與討論，促進(jìn)全體護(hù)士共同提高；（7）責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)進(jìn)行提問、指導(dǎo)、督查。重點(diǎn)為N1 護(hù)士。

1.3.3 檢查階段（C） 2018 年8 月12 日至2018 年8 月30 日再次對(duì)之前的46 名護(hù)士進(jìn)行操作考核。1.3.4 處理階段 (A） 質(zhì)控小組統(tǒng)計(jì)分析實(shí)施PDCA 循環(huán)后微量泵操作考核表錯(cuò)誤條目數(shù)與之前進(jìn)行比較。在督導(dǎo)、考核過程中發(fā)現(xiàn)，提高護(hù)士對(duì)微量泵故障分析及處理有助于提高護(hù)士微量泵使用規(guī)范性，由此進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0 軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施PDCA 循環(huán)前后比較

對(duì)實(shí)施PDCA 循環(huán)前后微量泵操作考核數(shù)據(jù)（見表3）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算得出P<0.05，差異有顯著意義（P<0.05）；說明改進(jìn)措施有效。

2.2 微量泵操作錯(cuò)誤率

進(jìn)行PDCA 循環(huán)后微量泵操作錯(cuò)誤率為1.4%，達(dá)到我們的目標(biāo)，說明改進(jìn)措施有效。

表3 應(yīng)用PDCA 前后微量泵操作考核錯(cuò)誤條目對(duì)比

3 討 論

微量泵操作過程中未使用快進(jìn)鍵排氣，則未消除微量泵注射器推片與注射器之間的機(jī)械間隙，微量泵運(yùn)行后需先填補(bǔ)機(jī)械間隙，導(dǎo)致血管活性藥延遲進(jìn)入血液循環(huán)，在有持續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓下可直接觀測(cè)到血壓先下降，后緩慢上升，直接影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，影響患者治療。

微量泵操作過程中需將注射器放在注射器座上然后旋轉(zhuǎn)壓板，如壓板沒有放置準(zhǔn)確，則會(huì)導(dǎo)致注射器型號(hào)和泵上的現(xiàn)實(shí)不一致，直接導(dǎo)致注射劑量不準(zhǔn)確，威脅到患者的生命。如當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑患者使用多巴胺180mg，生理鹽水32mL，以3mL/h 泵入，總泵入時(shí)間約為16.7h，而因壓板沒有壓好，微量泵上顯示為10mL 注射器時(shí)，這一組多巴胺則約3.3h 走完，實(shí)際上泵入速度約為15.1mL/h，此時(shí)如果只使用微量泵上的總量查詢鍵，顯示的卻是正確的泵入量，因此我們規(guī)定當(dāng)巡視微量泵使用情況的時(shí)候不只要查詢泵入總量，還必須將總量與注射器上實(shí)際泵入量進(jìn)行核對(duì)。

微量泵注射卡標(biāo)識(shí)是否填寫規(guī)范，如開始使用時(shí)間，泵速，暫停時(shí)間等，直接影響巡視、交接班，如未填寫開始使用時(shí)間直接影響總量查詢的核對(duì)，個(gè)別甚至未及時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)故障，直接影響患者生命安全。其余錯(cuò)誤如未將微量泵安裝在注射部位上30cm；注射器凸緣未卡入槽中；出現(xiàn)接口處有銜接不緊密，有漏液等都可直接導(dǎo)致泵入量與實(shí)際不相符，影響患者康復(fù)[6]。

綜上所述：PDCA 循環(huán)是計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4 個(gè)階段的循環(huán)反復(fù)過程，是一種程序化、標(biāo)注化、科學(xué)化的管理模式，是發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程。本研究運(yùn)用PDCA 循環(huán)法規(guī)范微量泵操作，保證患者使用血管活性藥安全、有效、及時(shí)，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑。在研究過程中發(fā)現(xiàn)巡泵和換泵操作的正確與否，也可直接影響患者血管活性藥泵入速率的準(zhǔn)確性，如規(guī)范的巡泵實(shí)際上可以發(fā)現(xiàn)問題，避免錯(cuò)誤的事件繼續(xù)下去。目前還沒有制定規(guī)范的巡泵及換泵流程，我們將此作為下一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。